两种不同钝性分离法在超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉导管置管的效果评价

陈立姣，朱薇，钦晓英，项小燕，张烨

(浙江省人民医院暨杭州医学院附属人民医院 专职专科护理单元，浙江 杭州 310014)

超声引导下结合改良塞丁格技术(modified Seldinger technique ,MST)可提高经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)置管的成功率[1-2]，但在置管过程中使用手术刀扩皮，破坏了皮肤的真皮层，容易损伤真皮层中的血管、淋巴管和神经，造成穿刺点渗血或渗液现象。钝性分离是一种外科手术操作，是指使用手指、手术刀柄、止血钳将原来完整的软组织分离，避免剪和刀的使用[3]。PICC置管中钝性分离法是指在PICC置管过程中，摒弃手术刀扩皮方式，使用扩张器对穿刺点进行局部扩张，再将扩张器和外鞘组合后沿导丝送入血管。在超声引导下结合MST置入PICC时，运用钝性分离法扩皮，能有效减少患者置管后出血量及穿刺点渗液[4]。然而在实际操作中，扩张器与可撕裂外鞘组装行钝性分离的成功率较低。本研究为了探索更为有效、安全的操作方法，将两种不同的钝性分离方式进行比较，以期为临床护理提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1-2月，便利抽样法选取在浙江省人民医院专科门诊行PICC置管的140例患者为研究对象。纳入标准：符合PICC置管适应证；年龄>18岁；意识清醒，经解释后同意参与本研究，并签署PICC置管知情同意书及研究知情同意书；凝血酶原时间(prothrombin time， PT)、国际标准化比率(international normalized ratio，INR)、血小板计数(blood platelet，PLT)正常；首次PICC置管；置管后1周均在本院病区或PICC护理门诊维护。排除标准：有精神疾病或意识不清、烦躁的患者；2次及以上置管；置管前1周服用抗凝药物的患者。按随机数字表法将140例患者分为观察组和对照组(各70例)。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 研究材料 本研究均采用巴德4Fr三向瓣膜式单腔导管，塞丁格组件，PICC穿刺包，Sono Site便携式超声仪。

1.2.2 置管方法 由1名取得PICC置管资质的静疗专科护士严格按照美国2016版《输液治疗实践标准》[5]及我国2013版《静脉治疗护理技术操作规范》[6]相关操作规程所制定的超声引导下结合MST置入PICC流程进行，均选择上臂中段部位置管。在超声引导下使用穿刺针行静脉穿刺，穿刺成功后置入导丝，穿刺点以2%利多卡因0.2 ml局部麻醉。(1)观察组采用盲穿针外鞘与扩张器组装后钝性分离。先分别将扩张器与可撕裂外鞘、盲穿针外鞘与钢针分离，再将盲穿针外鞘套至扩张器上，沿导丝穿入。一手绷紧穿刺点处皮肤，一手以边旋转边推进的方式将组件全部置入血管。(2)对照组采用可撕裂外鞘与扩张器组件钝性分离,先将可撕裂外鞘与扩张器分离，将扩张器穿入导丝，待扩张器前端锥形部分完全进入皮下后保持1～2 s退出，用生理盐水将扩张器内血液冲洗干净，再将可撕裂外鞘套至扩张器上穿过导丝，以边旋转边推进的方式将组件全部置入血管。如钝性分离法送鞘失败，则改用手术刀纵向锐性扩皮。送鞘成功后，将扩张器及导丝外撤，保留外鞘在血管中，缓慢送入导管至预测长度，超声下排除导管颈内异位，修剪导管，连接导管附件及肝素帽。置管成功后使用一块5 cm×5 cm的2层无菌纱布对折2次(8层)覆盖于穿刺点上，以10 cm×12 cm的无菌透明贴膜固定导管，穿刺点局部按压10 min。置管后对患者进行健康教育，指导避免剧烈活动、拎重物等行为。

1.3 效果评价 (1)一次性送鞘成功率：一次性将外鞘和扩张器组件置入血管视为一次性送鞘成功。需扩张器二次扩皮或需手术刀二次扩皮均视为不成功。一次性送鞘成功率(%)=一次性送鞘成功例数/穿刺总例数×100%。(2)穿刺点渗血情况：观察患者置管后48 h纱布渗血层数以及7 d内换药次数。48 h为每位患者常规换药时间。若48 h内肉眼可见穿刺点纱布8层渗血则及时更换敷料，并且将8层纱布计入48 h纱布渗血层数中，将本次换药计入7 d内换药次数中；若未见穿刺点纱布8层渗血，则至48 h换药。7 d内换药次数为8层纱布可见渗血时换药次数加48 h常规换药1次。

2 结果

2.1 两组一次性送鞘成功率比较 观察组一次性送鞘成功率为95.71%(67/70)，对照组一次性送鞘成功率为84.29%(57/70)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.079，P=0.0240)。

2.2 两组穿刺点渗血情况比较 观察组置管后48 h穿刺点渗血纱布层数及置管后7 d内换药次数均较对照组少(均P<0.001)，见表2。

表2 两组穿刺点渗血情况比较

3 讨论

3.1 盲穿针外鞘钝性分离法有利于提高送鞘成功率 PICC置管的要点包括穿刺血管置入导丝、置入鞘管、送入导管。置入管鞘成功是送入导管的前提，反复送鞘会导致患者疼痛、血管痉挛等，增加PICC置管的风险与难度[7]。本研究比较了盲穿针外鞘与扩张器组装后钝性分离及可撕裂外鞘与扩张器组件钝性分离两种不同的方法，发现使用盲穿针外鞘钝性分离一次性送鞘成功率为95.71%。主要原因可能为盲穿针外鞘管壁较薄，与扩张器的贴合度高，鞘前端与鞘身过渡段约2 mm，在推进过程中可减小皮肤阻力。失败的3例患者中，2例为皮肤角质层过厚，送鞘时阻力过大导致外鞘变形；1例为组装套件在推进过程中，外鞘前移到扩张器前段锥形部位，两者没有紧密贴合，导致送鞘过程中外鞘变形。因此，操作者在使用穿刺针穿刺静脉时，可通过进针阻力预估送鞘阻力。如皮肤角质层过厚或肌张力过高，进针阻力较大，则宜使用手术刀扩皮，避免盲穿针外鞘变形后对患者皮肤、肌肉和血管造成更大的伤害。此外，组装套件在推进过程中，操作者应将盲穿针外鞘与扩张器固定紧密。初学者可采取分段推进方式，即先手持扩张器前端裸露部分缓慢推入，再将手移至扩张器后端与盲穿针外鞘结合部分，将两者同时固定后缓慢推入。本研究结果显示，可撕裂外鞘与扩张器组件钝性分离法一次性送鞘成功率为84.29%。主要原因可能是可撕裂鞘略微坚硬，鞘前端与鞘身过渡段仅为0.5 mm，进穿刺点时推进阻力瞬间增大，导致送入困难或外鞘变形。

3.2 盲穿针外鞘钝性分离法有利于减少穿刺点渗血 超声引导下结合MST进行PICC置管时，由于血管多在皮下0.5～2.5 cm深处,穿刺针、血管鞘和导管在皮下走行较长距离，易造成皮下组织损伤，置管术后穿刺处出现渗血、渗液[8]。钝性分离方法避免了手术刀对皮肤和血管组织的切割性损伤，创伤小，愈合快。王佳等[9]研究发现，导管鞘部分送入血管与完全送入相比，前者可有效减少穿刺点出血量。采用盲穿针外鞘与扩张器组装后钝性分离时，由于盲穿针外鞘仅为3.2 cm，进入血管的长度短；可撕裂鞘长度约为5.1 cm，进入血管部分较长，对血管的损伤范围较大，出血多。并且盲穿针外鞘柔软，送入时对血管的摩擦阻力小，与扩张器组装后，可1次直接旋转推进，将血管的损伤程度最小化。而可撕裂鞘较为坚硬，对血管的顺应性相对较差，且组装套件钝性分离时，需先使用扩张器扩张穿刺点，再两者组装后推进，相对可视为重复扩皮，对皮下组织产生2次创伤。本研究结果表明，采用盲穿针外鞘与扩张器组装后钝性分离可降低PICC置管中血管和皮肤损伤，有效减少置管术后渗血的发生，减少导管维护次数。