新疆地区三级甲等综合医院ICU质量控制指标的比较

丁留敏，李丽，张秀敏

(1.新疆维吾尔自治区人民医院 重症医学二科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第一附属医院 手术室,新疆 乌鲁木齐市 830001；3.新疆维吾尔自治区人民医院 护理部)

为了确保三级甲等综合医院诊断和治疗行为的规范化，加强医疗的质量控制和管理，促进标准化的医疗服务的开展，国家卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染等6个专业国家级质控中心的研讨，并于2015年3月份下发了《重症医学专业医疗质量控制指标》[1]作为医院重症监护室(ICU)在医疗质量管理和控制工作中的评价标准。ICU质量控制指标包括15个指标，要求医院分别从ICU病房的患者人数和比例等收治情况、患者病情的危重程度、诊断和治疗的能力、使用药物的规范性、感染控制能力等方面进行质量控制和监督管理[2]。本次研究主要收集我市3所三级甲等综合医院2016年1-3月(共3个月)的医院ICU病房患者的基本信息、收治情况及相关的病理指标，选择其中ICU质量控制的7个与护理相关的指标进行分析，探讨医院重症监护室质量控制的实施情况及存在的问题，总结可能存在的原因，并提出相应的解决对策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次调查的对象是新疆乌鲁木齐市3所三级甲等综合性教学医院，位于乌鲁木齐市中心位置、东南和西南方向，分别记为A、B、C。研究对象为2016年1-3月3所医院收治患者的相关资料，包括各医院信息科和ICU病房护士收集资料，其中医院信息科统计本医院的收治总患者数量、总床日数、ICU总床数、医院总床数、ICU总医生和护士人数等，其他资料信息由ICU科室的护士长指定和监督相关护士收集各自负责的患者的相关信息，最后统一上报给护士长进行汇总。纳入标准：2016年1-3月，进入ICU病房接受治疗和护理的所有患者，包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。同一患者在同一次住院时多次转入ICU，记为“多人次”。

1.2 方法 记录并比较2016年1-3月3所医院ICU病房患者的相关资料。本次调查前，对相关资料收集人员进行统一培训，包括采用统一指导语，标明必要的收集信息、填表规则及注意事项等。主要内容包括一般资料(如患者的年龄、性别等)、医院收治患者总人数、ICU病房收治患者总人数、非计划转入ICU病房的患者数量、医院收治患者总床日数、ICU收治患者总床日数、是否进行深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的预防、进行气管插管拔管的患者是否为非计划的、是否发生ICU呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)和同期ICU患者有创机械通气总天数、患者是否发生导管相关血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)和同期血管内导管留置天数、患者是否发生导尿管相关尿路感染(causes analysis of urinary tract infection，CAUTI)和导尿管留置天数、记录急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)II评分所需的急性生理学指标(包括血压、心率、体温、呼吸、脉搏、动脉血氧分压、血HCO3-、血Na、血K、血肌酐、血红细胞压积、白细胞总数、格拉斯哥昏迷评分等)、慢性健康评分指标(包括有无心血管、肝脏、呼吸系统、肾脏和免疫损伤等)。

1.3 评价指标 (1)ICU患者收治率：在调查期间某院的ICU病房治疗的患者总人数占该期间内医院治疗的患者总人数的百分比；ICU患者收治床日率：调查期间某院的ICU病房患者床日数的总和占该期间医院患者床日数总和的百分比；ICU病房的患者占医院总患者的比例及收治情况。(2)APACHEⅡ评分[3-4]：评价患者病情的严重程度，同时对患者的治疗和预后进行预测，该评分表包含2个部分，16个观察指标，每项得分从0～6分不等，总分71分。APACHEⅡ评分≥15分患者收治率即APACHEⅡ评分≥15分患者数占ICU总患者数的比例，反映的是ICU收治的危重症患者比例。(3)ICU中DVT的预防率[5-6]：ICU病房患者采用深静脉血栓预防的人数占同期该ICU病房患者总人数的百分比，了解护理人员对DVT危险因素的认知程度，该指标反映的是ICU对患者DVT的预防情况。(4)ICU非计划气管插管拔管率[1]：指非计划气管插管拔管的例数与同期该院ICU病房的气管插管拔管总患者人数的比值，用百分比表示，反映ICU的管理能力和诊疗能力。(5)ICU呼吸机的使用情况及VAP的发病率[1]：ICU病房患者发生VAP的人数占该期间内ICU患者有创机械通气总天数的比例(单位：例/千机械通气日)，反映的是对呼吸机相关性肺炎的感染控制能力和医院管理能力。(6)ICU中CRBSI的发病率[1]：调查ICU病房患者发生CRBSI的总人数占该期间内ICU患者血管内导管留置总天数的比例(单位：例/千导管日)。(7)ICU中CAUTI的发病率[1]： ICU病房患者发生CAUTI的人数占该期间内ICU患者导尿管留置总天数的比例(单位：例/千导尿管日)，了解医院CAUTI的控制能力和医院管理能力。

2 结果

2.1 一般资料 结果显示，2016年1-3月3所医院ICU收治的患者例数、性别、年龄及ICU病床数/医院总病床数的差异均无统计学意义(均P> 0.05)，ICU医生人数/ICU病床数及ICU护士人数/ICU病床数的差异均有统计学意义(均P<0.05)，具体情况见表1。

表1 2016年1-3月3所医院ICU的一般情况

a：与A组比较，P<0.05;b：与B组比较，P<0.05

2.2 3所医院ICU患者收治率和ICU患者收治床日率的比较 3所医院的ICU患者收治率差异有统计学意义(P<0.05)，具体情况见表2。

表2 3所医院ICU患者收治率和ICU患者收治床日率的比较

a：与A组比较，P<0.05

2.3 3所医院ICU APACHEⅡ评分≥15分患者收治率的比较 结果显示，C医院的APACHEⅡ评分≥15分患者收治率较低，3所医院比较，差异有统计学意义(χ2=7.832，P<0.05或P<0.01)，具体情况见表3。

表3 3所医院ICU APACHE Ⅱ评分≥15分患者收治率的比较

a：与A组比较，P<0.05;b：与B组比较，P<0.05

2.4 3所医院ICU中DVT预防率的比较 结果显示，3所医院ICU中DVT预防率的比较，差异无统计学意义(χ2=2.955，P>0.05)，见表4。

表4 3所医院ICU中DVT预防率的比较

2.5 3所医院 ICU非计划气管插管拔管率的比较 3所医院ICU非计划气管插管拔管率，经比较，差异无统计学意义(χ2=2.426，P>0.05)，见表5。

表5 3所医院ICU非计划气管插管拔管率的比较

2.6 ICU置管使用及感染情况 从表中可以看出A医院的各置管使用率和感染率较B、C医院明显偏低，这可能与ICU病房的医生(护士)/ICU病房床数的比例和整体的诊疗能力有关。结果见表5。

3 讨论

3.1 ICU质量监的重要性 ICU是治疗和抢救危急重症患者的重要场所，其收治的主要是各科室危、急、重症、高龄、大手术、病程长或合并一些其他基础性疾病的危重症患者，多采用侵入性操作方式，主要技术涉及呼吸支持、血液净化、循环支持等，置入的管道也较多，患者容易发生尿路感染、肺部感染及血液感染等置管相关感染[7-8]。有研究[9]显示，ICU患者感染的发生率是普通病房的3～5倍，直接危及入住患者的健康安全。另外，由于ICU患者病情的特殊性，存在多种诱发深静脉血栓的危险因素，而其潜在的多系统病变常会隐藏DVT的病症和体征，导致患者的确诊困难，严重时可并发肺栓塞，成为ICU患者致死或致残的重要原因[10-11]。因此，做好ICU的质量监测对于保证ICU患者治疗效果、改善患者预后具有重要意义。而ICU的诊疗能力和质量控制情况也是医院整体医疗实力和水平的集中体现。本次研究显示，不同医院所接收的患者危重程度存在差异。C医院的APACHEⅡ评分≥15分患者收治率较A、B两个医院明显偏低，分析原因可能是重症患者或家属更倾向于选择成立时间更早、患者口碑更好的三级甲等医院，而对于新成为三级甲等医院重症医疗水平的信赖感不足[12]。归根结底是由于诊疗设备和诊疗水平的不均匀导致的。

表6 2016年三所医院ICU第一季度置管使用及感染情况

a：与A组比较，P<0.05

3.2 充足的人力物力支持有利于提高ICU的质量控制水平 置管使用率、置管相关感染发生率以及非计划气管插管拔管率均是ICU质量控制的重要指标。ICU患者疾病种类多样、病情复杂多变诊疗护理工作繁多琐碎，因此医生和护士的工作任务繁重，常处于超负荷工作状态，在诊疗和护理工作中可能发生疏漏。本研究发现，A医院ICU患者收治比例高于B、C医院，但各置管使用率和感染率较B、C医院明显偏低，分析原因，可能与A医院的医生人数/ICU病床数的比例以及护士人数/ICU病床数的比例均高于B、C两个医院有关。其次，C医院的ICU患者收治总数和气管插管拔管总人数明显低于A、B医院，但其非计划气管插管拔管率较A、B医院均略高。分析原因，可能与C医院成立时间较晚，医护人员的临床经验和整体诊疗水平方面有所欠缺造成的。结果提示，增加医生和护士人数/ICU病床数的比例，提供充足的、业务技术能力强的医护人员和种类丰富的硬件设施，能为医院ICU整体诊疗能力的提高及规范化管理提供良好的人力和物质基础，从而有助于“三管”感染和非计划拔管的有效控制，保证ICU患者的健康安全[13]。不过由于缺乏相关性分析，因此具体影响还需进一步研究。

3.3 ICU的安全质量控制逐步成为医院质量管理中的重中之重 近年来，我国很多学者[14-15]开始重视ICU的护理质量评价体系，并积极开展护理质量敏感性指标体系的研究。三级甲等综合医院是优质医院的代名词，ICU是集中收治极重危患者的科室，其质量控制的好坏直接关系到患者的健康和生命，并对医院的整个服务体系产生影响[16]。质量控制的好坏可以从主观和客观两个角度进行评价，由于ICU科室的患者大多数意识模糊，不能表达出自己的思想，所以只能从客观指标的角度进行评价[17]。目前，常用的重症医学质量控制指是根据Donabedian提出的“结构-过程-结果”的医疗质量评价指标系统[18]，即通过查找原因、分析差距、对比结果，调查流行病学的现状，为提高ICU的质量控制提供技术支撑。欧美等发达国家的综合医院根据质量指标的类型、数据收集的准确性、开展的科学性，研发了可适用于国家层面的ICU质量控制指标[19]，比如呼吸机相关性肺炎发生率和中心静脉导管相关性血统感染的控制体系，目前已经形成标准化的集束化护理体系，可通过全国的数据库对各种指标进行收集、分析，并反馈给参与的相应医院ICU部门。为了保障患者的安全，提高患者医治质量，国外某些医院的ICU采用航空工业的质量控制标准，可以在短时间内对各个重要环节进行质量筛查，降低医院的感染率，提高了工作效率，取得了丰富的成果[20]。