视频宣讲联合集束化护理对实施营养支持的住院患者营养状况及护理满意度的影响

王慧文，王星星，李素云

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 骨科，湖北 武汉430022；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 外科)

消化系统疾病患者因进食量少且能量消耗大，易使其出现不同程度的营养不良；加之术前禁食、手术创伤等因素，可引起机体水电解质紊乱、糖、脂代谢失衡，营养不良进一步加重。研究[1]表明，肠内营养(enternal nutrition，EN)是一种更符合消化生理学的营养方式。消化系统疾病患者术后给予早期EN支持，有利于肠粘膜屏障功能的维护，同时能够有效纠正患者营养不良状况，促进其术后恢复。但EN支持过程中有可能出现腹胀、恶心呕吐、腹泻等胃肠道不耐受症状，常对EN的实施效果造成明显影响。因此，如何安全有效地提供EN支持成为医疗护理领域关注的焦点。集束化护理是指为处理某种疑难疾病而运用一系列有循证依据的护理措施，以改善患者临床结局。有研究[2]指出，集束化护理运用于术后患者早期EN支持中，可取得良好的效果。另有研究[3]发现，大多数患者对EN知识缺乏有效了解，会不利于EN的顺利实施。因此，本研究对EN支持的消化系统疾病患者实施视频宣讲联合集束化护理并予以临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年2月至2018年3月，选择某三级甲等医院外科术后早期EN支持的118例消化系统疾病患者为研究对象。患者均经内镜检查或X线检查确诊。纳入标准： (1)均符合手术指征；(2)意识清楚，且具备语言表达与沟通能力；(3)视听觉均无障碍；(4)无EN禁忌证(5)经本院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；(2)合并严重代谢性疾病；(3)有精神疾患；(4)EN中出现严重不良事件；(5)拒绝接受EN。2017年2月至2018年3月，选择某三级甲等医院外科术后早期EN支持的118例消化系统疾病患者为研究对象。按照患者入院先后顺序进行编号，单、双号分别为观察组与对照组。对照组59例，其中男36例(61.0%)、女23例(39.0%)；年龄26～68岁，平均(47.25±6.84)岁；胆囊切除术29例(49.2%)、胰十二指肠切除术13例(22.0%)、肠梗阻手术8例(13.6%)、胃大部切除术9例(15.2%)。观察组59例，其中男35例(59.3%)，女24例(40.7%)；年龄24～69岁，平均(47.03±6.86)岁；胆囊切除术31例(52.5%)、胰十二指肠切除术16例(27.1%)、肠梗阻手术5例(8.5%)、胃大部切除术7例(11.9%)。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后早期EN 支持，具体内容包括：术中于屈氏韧带远端 10～15 cm放置鼻胃管；术后1 d经鼻胃管滴入5%葡萄糖生理盐水500 ml，第2 d经鼻胃管匀速滴注EN液，初始速度为500 ml/d，之后逐渐增加至1500～2000 ml/d；第5 d开始患者可自由饮水，术后第7 d停止EN支持，改为经口半流质饮食。对照组给予常规护理，即护理人员于术前向患者进行口头健康宣教，遵医嘱并根据患者需要选择合适的EN液，同时设置每日患者营养液用量、速度以及鼻饲次数；护理人员于每次鼻饲前应检查胃管是否脱出、松动等，评估其通路情况，且EN液温度控制在37～40℃。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施视频宣讲联合集束化护理。

1.2.2.1 视频宣讲方法 编写宣教剧本，内容包括EN支持的目的、方法、对术后恢复的重要性以及常见不耐受症状等 ，并由科主任及护士长进行审阅以及修订，之后选择本科室业务能力、语言表达能力强的护理人员进行视频拍摄。拍摄完成后，请后期剪辑师对素材进行剪辑、添加字幕、配音等后期编辑，视频时长在30 min左右。制作成视频后，组织患者于术前进行观看，在视频播放过程中，责任护士全程陪同，向患者解答疑问，并提供心理支持。

1.2.2.2 集束化护理实施流程 (1)组建集束化护理小组：由护士长、若干责任护士组成集束化护理小组，护士长担任小组组长，负责小组工作的质控、督导、协调落实，并组织组员进行为期2周的EN知识培训，内容包括肠内支持规范操作方法、实施流程等，于每周一、三、五15:30～16:30授课，培训结束后进行专业技能考核，考核成绩合格后才允许开展护理工作。(2)基于EN实施的可操作性及安全性原则，参照欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)有关EN指南[4]，并检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库等数据库了解最新的有关EN的护理技术，最终筛查出6个集束化护理相关元素：①使用EN输注泵： 若患者输入营养液的量过多，容易影响患者胃肠道耐受性，输注速度过快则易刺激胃肠道使之蠕动增快。因此，采用EN输注泵严格控制输注量及速度，同时，使用小容量注射器脉冲式冲管，以防鼻肠管堵塞。②配置输液加温器：营养液过热或过冷均会对胃粘膜产生不良刺激，易导致腹泻发生。故为保证营养液恒温，用输液加温器将营养液加温并维持于38℃～42℃左右。③检查胃残余量(gastric residual volume,GRV)：采用注射器回抽法检测GRV。每6 h用注射器经由鼻胃管抽吸胃内容物，对GRV进行测定。若GRV>200 ml说明胃肠耐受差，应停止输注EN液；GRV为150～200 ml则将输注速度减慢；GRV<150 ml则继续进行。④制定EN耐受性评分表：结合专家共识制定EN耐受性评分表，量表包括腹胀、腹痛、恶心/呕吐、腹泻、肠鸣音等5项评估内容，每项按0～9分进行评分，因患者主诉及临床表现不同，其所得的分值亦不相同。每6 h巡视病房1次并对患者进行耐受性评估，根据评估结果对EN输注浓度及速度作出调整。尽量在白天给予EN支持，以减轻患者夜间负荷。⑤腹部按摩：取患者仰卧位，操作者用手掌的大小鱼际肌沿着其脐周以顺时针方向按摩，15 min/次，早晚各1次。⑥体位干预：术后24 h指导保持头低足高，于其臀部放一软枕，使臀部略高于胸部，30 min/次，2次/d。

1.3 观察指标 (1)胃肠道不耐受情况：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状发生情况。判定标准如下：①恶心、呕吐。输注过程中或输注后胃内容物流出口腔外，或清醒患者感到恶心。②腹胀。用手触及腹部较硬，局部膨隆或患者主诉腹胀。③腹泻。粪便不成形或呈水样，肠鸣音活跃，日排便次数>3次。(2)EN知识水平：采用研究者自行设计的EN知识调查问卷进行调查。问卷内容包括EN支持的目的、EN操作方法、注意事项、相关并发症等4个项目，每个项目按0～20分计分，得分≥12分代表掌握，<12分代表未掌握。两组患者分别于术前健康宣教后对EN知识水平予以评价。(3)营养状况指标：分别于干预前、干预7 d后采集两组患者晨空腹静脉血5 ml，并用BNⅡ全自动特定蛋白分析仪对其总蛋白(total protein， TP)、血清白蛋白(serum albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb) 予以测定。(4)术后胃肠功能指标：包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、恢复进食时间等。(5)护理满意度：采用研究者自行设计的护理满意度调查表进行调查。内容包括生活照顾、整体护理、健康指导、护理操作技术、病情观察、饮食指导、尊重患者、隐私保护、解释疑问、体谅病情等10个项目。采用1～10分计分，1分表示非常不满意，10分表示非常满意。总分为100分，得分>80分视为满意，得分为60～80分视为基本满意，<60分视为不满意。满意率(%)=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。 在出院时，向两组患者发放护理满意度调查表。

2 结果

2.1 两组患者胃肠道不耐受情况发生率的比较 观察组恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道不耐受情况发生率为13.56%，明显低于对照组的32.20%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者胃肠道不耐受情况发生率比较 [n(%)]

χ2=5.811，P=0.016

2.2 两组患者EN知识掌握率的比较 观察组EN知识掌握率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者EN知识掌握率比较[n(%)]

2.3 两组患者营养状况指标变化情况比较 干预前两组TP、ALB、Hb等营养指标测定值比较,差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组TP、ALB测定值与干预前相比均有提高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后营养状况指标变化情况比较

a：与干预前相比，P<0.05

2.4 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较 观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、恢复进食时间均明显短于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后胃肠功能恢复情况比较

2.5 两组患者护理满意比较 观察组的护理满意率为94.92%(56/59)，对照组的护理满意度为79.66%(47/59)，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.186，P<0.05)，见表5。

表5 两组患者对护理满意率的比较[ n(%)]

χ2=6.186，P=0.013

3 讨论

3.1 EN支持及其护理干预的重要性 消化系统疾病患者术前通常合并有不同程度的营养不良状况，加上手术致患者消化道结构发生改变，术后早期机体呈高分解代谢状态，又会导致患者营养不良状况加重。而营养不良是术后患者并发症增多、死亡风险提高的重要因素之一，因此术后早期给予有效的营养支持尤为重要。EN支持目前已成为手术患者最好的营养方式，其具有以下优势：(1)能够改善肠道黏膜细胞结构的完整性，维持肠道生物、免疫屏障，防止细菌与毒素移位，有效促进肠道功能及形态的恢复[5]；(2)可对胃肠激素的合并、释放起到刺激作用，使胃肠蠕动加快，从而能大大降低肝胆并发症的发生几率[6]；(3)肠内营养液所含的脂肪乳、氨基酸浓度及电解质等营养物质更符合机体人体生理学需求，可有效改善患者营养状况[7]；(4)能够通过有效解除机体免疫抑制状态，使患者感染率明显降低。然而，在实施EN支持的过程中，受诸多因素影响易引起相关并发症，且以胃肠道不耐受为主，致患者EN喂食不足甚至被迫中断营养支持。因此，应重视EN的护理工作。

3.2 视频宣讲联合集束化护理在EN支持中的作用 既往研究[8]表明，患者对EN支持的配合程度与其EN知识的掌握程度呈正相关。以往对接受EN支持的患者所实施的宣教方式多为口头宣教，患者处于被动接受地位，加上未充分考虑患者年龄、文化程度等个体差异，造成护理人员用大量时间对患者予以反复讲解，但却无法获得理想宣教效果的局面[9]。本研究利用视频宣教的形式将原本枯燥的知识转化为生动形象的影像资料，进而可调动患者主观能动性，并通过视听觉刺激可加深其理解，从而能够提高宣教的有效性。而随着患者对EN知识认知水平的提高，其更容易接受EN支持过程中出现的不适感[10]。本研究结果显示，实施视频宣讲，患者EN知识掌握率显著高于实施常规护理时。另外，研究[11]显示，EN过程中引起的并发症常与胃肠功能紊乱、喂养速度、体位、营养液温度过冷或过热、EN输注总量等环节控制不当有关。而针对上述影响因素实施基于循证医学的一系列集束化护理措施，如通过使用EN输注泵控制滴速，以防滴速过快刺激胃肠道引起腹胀、腹痛症状；在输注管靠近胃管端配置输液加温器，可减轻胃粘膜的刺激，使腹泻发生几率明显降低；每日定时检查GRV，则能够有效控制营养液的滴速；运用EN耐受性评分表能够较为客观地反映术后患者胃肠功能，以便及时调整EN方案；腹部按摩有利于排除肠道积气，体位干预有助于腹腔气体排出[12-13]。周春花等[14]研究表明，集束化护理应用于术后患者EN支持中，可减轻患者胃肠不适，明显改善患者胃肠功能，有效提高其EN实施效果。本研究亦结果显示，实施视频宣讲联合集束化护理，患者胃肠道不耐受情况发生率低于实施常规护理时，术后胃肠功能恢复情况优于实施常规护理时；实施两种护理手段后均可提高患者TP、ALB、Hb等营养指标，且视频宣讲联合集束化护理改善程度高于常规护理。

3.3 视频宣讲联合集束化护理有利于提高患者对护理工作的满意度 本研究结果显示，观察组患者满意度与对照组相比明显较高。分析实施视频宣讲联合集束化护理能够提高患者满意度，可能是由于以下因素：(1)视频宣讲方式既有利于提高护理人员工作效率，又可避免患者因主观因素影响出现理错误解。同时，护理人员在患者观看视频过程中为其解答疑惑，可促进护患间的沟通，增进护患关系，从而可充分赢得患者信任[15]。(2)采取集束化护理后，将已证实有效的多种护理措施运用于消化系统疾病术后EN支持中，可有效预防不耐受反应发生，使患者最大程度受益，从而可提高患者护理工作的认可度[16]。

综上所述，对消化系统患者术后EN支持应用视频宣讲联合集束化护理，可明显提高患者对EN知识的认知程度，有效减少胃肠道症状的发生，并使胃肠功能恢复进度加快，患者营养状况得到显著改善，从而利于提升患者满意度。