喘息性疾病患儿看护人知信行的现状及其影响因素

符霞林，何乐群，龚晓辉，谭菊香，彭放，汤玲

(1.湘潭市中心医院 门急诊儿科,湖南 湘潭 411100; 2.湘潭市妇幼保健院 生殖中心,湖南 湘潭 411100)

喘息性疾病是儿童常见的呼吸系统疾病，反复喘息会增加儿童支气管哮喘的发生率[1]，尤其是婴幼儿及学龄前的持续喘息，可造成不可逆的肺功能损伤及增加其成年慢性肺疾病的发生率[2]。然而，临床中部分患儿首次发生喘息性疾病后，因看护人对此疾病的认识不够，存在遵医行为较差、治疗疗程不足等情况，加之其缺乏有效预防复发的知识和方法，从而造成患儿喘息性疾病反复发作。知信行模式(knowledge attitude practice，KAP)是改变人类健康相关行为的模式之一，它隐含了这样的假设：传播健康信息给受众，可以改变其信念和态度并进而改变其行为[3]。因此，从20世纪70年代开始，KAP逐渐被各国学者和专家应用到医学领域，如在冠状动脉粥样硬化性心脏病家属[4]、妊娠期糖尿病患者[5]、地中海贫血患儿家属[6]中的应用等。有研究者[7-8]将KAP应用于哮喘患儿及其家属的健康教育中，取得了较好的效果；同时，也有研究[9-10]提出，要改善哮喘的护理和看护人的依从性，需要增加对看护人的教育。因此，本研究旨在了解喘息性疾病患儿看护人的KAP水平及其影响因素，以期为开展针对性的的健康教育提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年11-12月，采用便利抽样方法选择在湖南省湘潭市2所三级甲等医院儿科门急诊就诊的275例毛细支气管炎、喘息样支气管炎、喘息型支气管肺炎患儿的275名看护人作为研究对象，其中男86名、女189名；年龄20～45岁，平均(35.03±2.12)岁，具体情况见表1。纳入标准：(1)患儿年龄为0～14岁；(2)所有患儿均符合毛细支气管炎、喘息样支气管炎、喘息型支气管肺炎的临床诊断标准[6]；(3)看护人为患儿的主要照顾者，包括父母、祖父母或其他主要照顾者等，每例患儿调查1位主要看护人；(4)所有研究对象对本研究均知情同意，并签署知情同意书。本研究报医院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用问卷调查法。问卷以KAP为理论框架，在参考多篇权威文献和咨询多名专家的基础上自行设计而成，内容包括：看护人及患儿的一般资料(10个条目)、相关知识(9个条目)、态度与信念(5个条目)、相关行为(8个条目)，看护人是否获得过疾病知识(1个条目)，共5个方面33个条目。知识、态度、行为的总分分别为18、10、19分，知识、态度、行为及KAP均以“得分/总分×100%≥60%”为合格。1位省级及4位市级的医疗或护理专家进行审定，经2次修订后，其内容效度为0.872。经对40例样本的预调查，间隔1周后采用该问卷进行重测，重测信度为0.821。问卷由研究者亲自发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、问卷的填答方法等。所有问卷均为匿名、独立填写，填写完成后当场回收。对于文化程度低或年老、视力不佳的研究对象，由研究者读述问卷内容，研究对象口述答案，研究者记录。本次调查共发放问卷275份，回收有效问卷275份，有效回收率为100%。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 18.0 统计软件，并采用百分比、单因素分析、二分类逐步logistic回归分析等统计方法，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿看护人喘息性疾病KAP得分的合格率 结果显示，275名患儿看护人，喘息性疾病KAP得分的总合格率为64.4%(177/275),知识、态度及行为的合格率分别为42.5%(117/275)、88.0%(242/275)、53.8%(148/275)。

2.2 不同一般资料患儿看护人喘息性疾病KAP总分合格率的比较 结果显示，不同文化程度、是否获得过疾病相关知识的看护人喘息性疾病KAP总分合格率的差异均有统计学意义(均P<0.05)；而与患儿不同的关系、看护人不同的年龄、性别、家庭月均收人及患儿是否为首发喘息、一年内喘息复发次数看护人喘息性疾病KAP总分合格率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体情况见表1。

表1 不同一般资料患儿看护人喘息性疾病KAP总分合格率的比较[n(%)]

续表1

2.3 患儿看护人喘息性疾病相关知识水平 在知识的9个条目中，患儿看护人喘息性疾病相关知识合格率≥70.0%的是：“预防感冒可以减少喘息性疾病的复发”(84.4%)、“避免被动吸烟可以减少喘息性疾病的复发”(77.5%)、“气促伴喘息是喘息性疾病发作的主要表现”(71.3%)；40.0%≤合格率<70.0%的是：“发热和咳嗽是喘息性疾病的早期表现”(65.8%)、“用糖皮质激素和支气管扩张剂做雾化是喘息性疾病的主要治疗措施之一”(55.6%)、“喘息性疾病大部分是由病毒感染引起”(45.1%)；合格率<40.0%的是：“母乳喂养可以降低喘息性疾病的发生率”(38.2%)、“喘息性疾病大部分由细菌感染引起”(反选条目)(13.8%)、“喘息性疾病治疗必须使用抗生素”(反选条目)(21.5%)。

2.4 患儿看护人喘息性疾病的态度水平 在态度的5个条目中，总体而言，看护人态度的合格率均达到60.0%以上，其中最高的是：“我认为掌握疾病相关知识对孩子的治疗很重要”(88.0%)；其次为：“我担心孩子喘息性疾病多次复发会发展成为哮喘”(74.9%)、“孩子患喘息性疾病，我愿意配合医生的治疗”(74.5%)；相对较低的为：“我想学习喘息性疾病相关知识”(69.1%)、“我非常关注孩子的病情和治疗”(60.4%)。

2.5 患儿看护人喘息性疾病的行为水平 在行为的8个条目中，看护人照护患儿行为合格率≥80.0%的是：“不同意孩子与宠物接触”(89.1%)、“喘息复发后带孩子到正规医院看病”(84.4%)；60.0%≤合格率<80.0%的是：“遵守并做到医生交待的注意事项”(76.0%)、“孩子所在的地方有人抽烟，立即带孩子离开”(61.5%)、“会正确使用雾化机为孩子做雾化”(60.0%)；合格率<60.0%的是：“将孩子使用的被子、枕头经常放太阳下晒”(50.2%)、“天气突然变冷或有雾霾，为孩子佩戴口罩外出”(14.9%)、“定期带孩子到医院复查”(12.7%)。

2.6 患儿看护人喘息性疾病KAP总分影响因素的Logistic回归分析 将患儿看护人喘息性疾病KAP的总分作为因变量(1=合格，0=不合格)，将看护人与患儿的关系、性别、文化程度、一年内复发次数、患儿是否为首发喘息、看护人年龄、家庭月均收入、是否获得疾病知识等8项因素作为自变量，按照α入=0.05，α出=0.10的标准，采用二分类Logistic回归分析。结果显示：家庭月均收入低是看护人KAP总分的危险因素，曾获得过疾病知识是看护人KAP总分的保护因素，具体情况见表2。

表2 患儿看护人喘息性疾病KAP总分影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 患儿看护人喘息性疾病相关知识掌握水平较低 KAP模式认为：卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念和态度的基础。本次调查结果显示，患儿看护人对喘息性疾病相关知识掌握的总合格率为42.5%，处于低等水平。其中，合格率最低的2个条目是“喘息性疾病大部分由细菌感染引起(反选条目)”(13.8%)和“喘息性疾病治疗必须使用抗生素(反选条目)”(21.5%)。由此可见，患儿看护人对于喘息性疾病致病原因的认识存在严重不足，与临床上很多看护人在患儿就诊初期或治疗效果不佳时，要求医生使用抗生素，甚至指责医生“为什么不用抗生素”等实际情况相吻合。因此，医护人员应在患儿治疗和护理过程中采取针对性的知识宣教，告知看护人在就诊初期选择呼吸道病毒检测，而且只有在并发细菌感染时才可使用抗生素，既有利于疾病本身的治疗，也能有效控制不合理应用抗生素对患儿造成的危害。

国外多个大样本研究[11-12]均已表明：母乳喂养是患儿喘息性疾病的保护因素。一项涉及拉丁美洲和欧洲35 049名患儿的大型横断面调查[11]显示，母乳喂养≥3个月可推迟婴幼儿第一次喘息的发生时间。也有研究[12]表明，母乳喂养的持续时间越长，越能降低婴儿出生12个月内发生喘息的风险。沈仁等[13]的研究结果也显示，母乳喂养为喘息的独立保护因素。在本研究中“母乳喂养可以降低喘息性疾病的发生率”合格率只有38.2%，说明需要提高医护人员和母亲对婴儿健康最佳喂养方式的认识，应指导母乳喂养的母亲坚持哺喂并适当延长哺喂时间，以尽量减少此方面因素对患儿发生喘息性疾病的影响。

3.2 患儿看护人喘息性疾病相关态度和信念相对积极 信念与态度，是人对知识进行有根据的独立思考，并且将知识转变成信念和态度，才能支配人的行动，信念的转变是KAP的关键因素。本研究中，患儿看护人喘息性疾病相关态度的总合格率达88.0%，说明绝大多数喘息性疾病患儿的看护人能正确看待孩子患有喘息疾病，并愿意积极参与孩子的治疗和护理。但在“愿意完全配合医生对孩子的治疗”方面，有25.5%的人选不赞成，分析原因可能是现今医患间的信任度降低，部分看护人认为医生要求的检查和用药是为了经济利益，所以在遵医行为上存在抵触情绪。30.9%的看护人在“我想学习喘息性疾病知识”项选择不赞成，其主要原因可能为：部分看护人认为孩子疾病的治疗都是医生的事，单纯依赖医护人员，缺乏主动学习疾病知识的正确认知和积极态度。因此，医护人员需要重点针对态度不够正确的看护人给予指导，向其详细讲解检查和用药的目的，告知主动学习疾病知识的重要性，帮助其树立正确的信念和积极的态度。

3.3 患儿看护人照顾喘息患儿的行为合格率偏低 KAP模式中的“行”是目标，就是将已经掌握并且相信的知识付诸于行动，促进健康行为的形成。本调查中喘息性疾病患儿看护人的相关行为总合格率为53.8%，处于低等水平。其中 “天气突然变冷或有雾霾，会为孩子佩戴口罩外出” 行为的合格率只有14.9%，分析原因可能是看护人没有意识到冷空气和空气污染会对喘息患儿造成危害，或者认为戴口罩麻烦和孩子不愿意戴。而冷空气诱发或加重咳嗽、喘息症状或呼吸道高反应性的实例在临床已非常多见。Millward等[14]提出，治疗运动诱发哮喘的非药物治疗则包括佩戴口罩。天气寒冷时外出佩带口罩或面罩，不但可以防止空气污染还可以温暖和湿润吸入的空气。因此，医护人员在对看护人的宣教中应重点强调：寒冷环境下尽量为喘息患儿佩戴口罩外出，告知患儿在冷空气中只用鼻呼吸，减少在寒冷环境中的激烈运动，以降低因过度通气而大量吸入干、冷空气而诱发喘息的可能。

调查中有84.4%的看护人能做到“喘息复发后选择到正规医院就诊”，此项行为存在两面性，到正规医院就诊患儿能接受规范的诊疗和护理，另一方面也造成了医院医疗资源的相对紧张，存在看病难、等待时间长等问题，也导致看护人不愿意带孩子定期复查。在本调查中行为合格率最低项则为“带喘息患儿定期到医院复查”，只有12.7%，与北京地区哮喘患儿复诊率低的现状和原因相似[15]。现三级诊疗已逐步实施，乡镇卫生院和基层医院的设备和技术力量也不断加强，医护人员可指导看护人带孩子到附近正规医疗机构就诊，并按医生的建议按时复诊。

国内外多个大样本研究[16-18]均表明母亲孕期和患儿成长期被动吸烟暴露是患儿喘息的危险因素，如：被动吸烟可能影响胎儿及婴幼儿肺部的发育而使婴幼儿喘息发作次数增加[16]；被动吸烟暴露将患儿和青少年喘息和哮喘的发病率提高至少20%[17]；父母居室内吸烟是患儿喘息的危险因素，而且室内二手烟暴露量越高，发生呼吸系统疾病与症状的风险越高[18]。因此，预防被动吸烟对于患儿喘息性疾病的防控至关重要。而在本调查中，在有人抽烟的环境，不能做到立即带孩子离开的看护人比率达30.9%，甚至临床中还有看护人会说：“我家里有人抽烟，孩子已经习惯了。”由此可见，部分看护人在避免孩子被动吸烟方面的意识较差，医护人员要重点对看护人进行预防喘息性疾病患儿被动吸烟的教育，并强调其严重性和危害性，以引起看护人的足够重视。

3.4 家庭月均收入和是否获得疾病知识对看护人知信行水平存在影响 知识、态度、行为之间存在因果联系，知识是行为转变的必要条件，有很多因素会影响知识到行为的顺利转化，任何一个因素都有可能导致行为改变的失败。在影响因素分析中，家庭月均收入低是看护人知信行水平的危险因素。父母收入低，一般与其受教育程度低、家庭生活水平低并存，看护人获取知识的主动意识差，获取资源的途径少；也存在部分低收入家庭，为节约孩子看病费用，自行到药店买药或在小诊所治疗，只有在病情加重或迁延不愈时才去正规医院就诊，而在药店或小诊所既无法保证合理的治疗，也得不到规范的指导和健康教育。提示医护人员在面对家庭低收入人群时，要结合其文化程度，突出基础知识和重点知识的宣教，并指导看护人在患儿喘息性疾病复发时到正规医疗机构就诊(并不一定要到大医院)，以逐步改善此部分患儿喘息性疾病的控制。

曾获取疾病知识是看护人知信行水平的保护因素，表明看护人获取疾病知识对于患儿喘息性疾病的防控能起到积极作用。在本研究的看护人态度调查中“我认为掌握疾病知识对孩子的治疗很重要”条目，看护人的合格达88.0%，但与此高意愿形成很大反差的是，调查的275名喘息患儿看护人中，曾获得过疾病知识的只有36名，仅占13.1%，可能的原因为看护人的良好态度在转变为获取知识的行动过程中，外部促进因素还很不够，同时也暴露出本地区健康宣教工作普及面较窄，推广力度不大；提示儿科医护人员应满足看护人的高需求，开展诊间、门诊治疗期间、住院期间、出院后等多时段的宣教，并应用口头讲授、集中讲座、发放纸质宣教资料、播放健教视频及利用网络平台答疑和推送微课等多种方式开展健康教育工作，以逐步提高患儿看护人喘息性疾病的知信行水平。