胸椎黄韧带骨化症行后路减压内固定手术的疗效观察及其预后影响因素分析

张军 ，赵鑫 ，赵杰 ，谢幼专

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201799；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海200011）

胸椎黄韧带骨化症（ossification of ligamentum flavum，OLF）是一种常见退行性疾病，手术减压是有效的治疗方案，能有效改善OLF患者疼痛以及脊椎功能障碍。但临床观察显示仍有部分患者出现减压效果不理想、功能恢复较差等情况[1]。本文研究OLF行后路减压内固定手术的疗效观察及其预后影响因素分析，为改善OLF预后提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015-01-2017-01于我院行手术治疗的95例OLF患者，男60例，女35例；年龄30～78岁，平均（53.65±4.34）岁。纳入标准：经 CT、MRI以及X线检查确诊为OLF；所有患者均同意进行后路减压内固定手术治疗；随访时间＞1年且病历资料完整。排除标准：合并胸椎肿瘤、结合等疾病；合并手术节段严重外伤史、手术或药物治疗史；病历资料缺失。

1.2 方法 （1）手术方法：常规脊椎手术准备后取俯卧位，C臂机定位责任节段，做适当长度切口，将椎弓根螺钉置入后，采用咬骨钳将相应节段棘突咬除。切除椎板范围包括骨化的黄韧带、全部椎板以及小关节突内侧半。采用高速磨钻进行开槽，进钻部位为一侧关节突中线，保证骨槽深度未将内板穿透，防止对侧开槽对脊髓的损伤。然后在对侧关节突中线再次做开槽，深度保证将骨化巢穿透；最后回到原侧并继续开槽直至显露硬脊膜侧壁，采用巾钳夹小心提起椎板一端，小心分离、切除骨化巢与整块椎板。将全层骨性结构磨透，随后将首尾两端黄韧带断开，类似揭盖操作将责任节段胸椎管后壁整块提起，保证责任节段脊髓得到充分减压。保留仅压迫硬膜囊或骨化块较小的非责任节段，以降低手术创伤。常规温生理盐水清洗后，缝合、消毒并进行抗感染治疗。（2）影响因素调查：根据JOA改善优良、可差进行分组，调查两组患者性别、病变节段等病历资料，采用单因素、多因素分析确定影响后路减压内固定手术治疗OLF疗效的独立影响因素。结合我院具体情况以及查阅权威文献[5]确定调查项目：包括病变节段：T1-T4，T5-T8，T9-T12；术前排便功能障碍；髓内T2加权像信号：高信号、中低信号；椎管面积残余率：≤80%、＞80%；年龄：＜70岁，≥70岁；术后脑脊液漏与否，性别等。

1.3 疗效判定标准 JOA评分[2]：共计11分，分数越高提示脊椎功能越优；VAS评分[3]:总分10分，分值越高提示疼痛症状越严重；JOA改善率=（末次随访－术前）/（11－术前）×100%，以改善率≥75%、50～74%、25～49%，＜25%分别评为优、良、可、差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.00软件分析进行数据分析，计数资料采用百分率“%”表示，单因素分析行 χ2检验，计量资料采用均数“±s”表示，采用Logistic回归分析进行多因素逐项剔除，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 95例OLF患者中，术后疗效为优、良、可、差人数分别为39例、31例、20例、5例，优良率为73.68%。末次随访较治疗前JOA评分显著增加，VAS评分显著降低（P<0.05），见表 1。

表1 治疗前后功能、症状评分比较（±s）

表1 治疗前后功能、症状评分比较（±s）

时间 n VAS评分 JOA评分治疗前 95 6.32±0.58 4.34±0.63治疗后 95 1.98±0.09 9.89±0.86 t/48.677 50.742 P/＜0.001 ＜0.001

2.2 单因素分析 两组病变节段、术前排便功能障碍、椎管面积残余率、髓内T2加权像信号、年龄差异具有统计学意义（P<0.05）；见表2。

表2 影响后路减压内固定手术治疗OLF疗效单因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析 Logistic回归分析显示，病变节段、术前排便功能障碍、椎管面积残余率、髓内T2加权像信号，均是影响后路减压内固定手术治疗OLF疗效的独立影响因素，见表3。

表3 影响后路减压内固定手术治疗OLF疗效多因素分析

3 讨论

OLF是引发胸椎管狭窄症主要的原因之一，由此造成的疼痛症状及活动功能受限影响患者的生活质量，需进行手术的患者占比超过5成。但因局部解剖因素或手术经验等的影响，后路减压内固定在对椎板及骨化巢的移除上有一定技术困难，同时报道认为，胸椎的上、中、下段后凸情况不一，例如中节段经后路椎板切除后脊髓后移幅度有限，加之胸段脊髓血液循环较颈、腰段更缓，机械刺激及压力耐受较差，手术完成后脊髓容易因各种因素存在缺血风险，导致功能恢复效果差[4]。本研究95例OLF患者治疗优良率为73.68%，与Li等[5]报道的OLF后路手术治疗总有效率58%～76%相近。

本研究进行的相关因素分析显示，病变节段、术前排便功能障碍、椎管面积残余率、髓内T2加权像信号等均会影响OLF预后。我院OLF行后路减压内固定手术临床经验丰富，就独立危险因素而言，全部集中在患者自身因素方面，与既往报道相一致。本研究结果显示，可差组责任节段位于T5-T12，比例较高，与唐一村等[6]报道结果一致，存在以下两个方面的原因：（1）相较于 T5-T12，T1-T4处于颈胸交界段，通常表现为轻微的颈胸交界后凸，一定程度上能够促进脊髓后移，而中、后节段经后路椎板切除后脊髓后移幅度有限，脊髓受压缓解效果更差；（2）上胸椎血液循环相对丰富，同时其位于胸廓上部，具有较强的稳定性，不易出现术后后凸畸形等。脊髓在受到长期压迫后容易存在局部缺血现象，在T2WI表现为高信号，张健等[7]报道出现髓内T2加权像高信号与脊髓感染、水肿、缺血、软化以及神经胶质增生等具有直接关系，而脊髓出现的以上变化，使得即使完成减压后也难以有效恢复正常得脊椎功能，与本研究观点一致。罗益滨等[8]的临床研究显示，其中9例患者发生括约肌功能障碍，这与压迫、损伤脊髓前角后引起大脑皮层与腰骶髓初级反射中枢的联系遇阻有直接关系，当发生排便功能障碍时，也提示患者脊髓损伤较重而影响手术预后。椎管面积残余率低时，提示黄韧带骨化造成的椎管狭窄情况更严重，骨化组织对脊髓压迫影响脊髓的血液循环，提示脊髓损伤更严重[9]。同时Fujimori等[10]认为，椎管面积残余率低时表明硬膜与骨化物粘连更为紧密，甚至发生硬膜骨化，在咬骨钳咬除椎板时容易将硬膜刺破而使脊髓再次受压，影响预后效果。

综上所述，后路减压内固定治疗OLF能显著改善脊椎功能及疼痛症状，病变节段、术前排便功能障碍、椎管面积残余率、髓内T2加权像信号等均会影响OLF预后。