椎体内存在裂隙与否对PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效的影响

关春辉，周占锋

（郑州市第一人民医院骨科，河南 郑州 450000）

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）是近年来治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的主要手术方案，其创伤小，患者术后疼痛显著改善，临床报道较多[1-2]。但PKP技术在伴或不伴椎体内裂隙的OVCF患者中，其疗效是否有所差异，学者们研究较少。为此，笔者回顾性分析了2012-07-2015-07行PKP技术治疗的100例OVCF患者，以探讨椎体内存在裂隙是否对疗效有所影响。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

纳入标准：（1）患者有重度骨质疏松症，经双能骨密度仪测定其T值在-2.5以下；（2）患者有严重的腰背痛和伤椎棘突叩击痛，经X线、CT等影像学检查，有胸腰段的单椎体压缩性骨折；（3）患者骨折至手术时间在1个月以上；（4）其伤椎后壁完整，无神经根受损或脊髓受压迹象者；（5）其椎体压缩程度在70%以下，非重度OVCF患者。

排除标准：（1）有糖尿病、心脑血管病等严重内科病症，不能耐受手术者；（2）有脊髓或马尾神经损伤等表现者；（3）椎体后缘不完整，或骨折线越过椎体后缘者；（4）伴有脊柱结核、肿瘤，或椎管狭窄等病变者。

1.2 一般资料

纳入2012-07-2015-07采用PKP技术治疗的100例OVCF患者，其中术前存在椎体内裂隙38例，作为A组；无裂隙者62例，作为B组。两组患者的性别、年龄、伤椎分布等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组OVCF患者的一般资料对比

1.3 治疗方法

所有患者均由同一组医师行单侧PKP手术治疗。患者俯卧呈过伸体位，腹部悬空，术前经C臂机透视定位伤椎并进行拟进针一侧椎弓根的体表标记后，行局部麻醉，由椎弓根的外上象限穿刺进入椎体，穿刺时尽量扩大外展角度，使穿刺针接近或越过椎体的冠状位中线，但注意不要破坏椎弓根内侧皮质。在C臂机透视下，以穿刺针尖抵达椎体前1/3为宜。穿刺成功后，抽出内芯、置入导丝，并置入工作套管，沿通道置入球囊，缓慢扩张球囊以矫正椎体高度。待伤椎高度恢复满意后，退出球囊，将调制成黏稠拉丝期的骨水泥缓慢注入伤椎。骨水泥注入过程中，以C臂机密切监视，若填充满意或出现骨水泥渗漏，应立即停止注射，待骨水泥凝固后，缓缓拔出穿刺针。

患者术后1 d可在支具保护下进行康复锻炼。出院后予以严格的抗骨质疏松药物口服治疗不少于2年，治疗方案为维生素D3+钙剂+阿伦膦酸钠片。

1.4 疗效观察

术后对所有患者随访16-37个月，平均25.3个月。分别于手术前、术后3 d和末次随访时，进行疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分；同时，进行伤椎前缘相对高度、后凸Cobb角的影像学测量，观察其伤椎矫正情况；另外，观察两组患者的骨水泥分布和术中骨水泥渗漏情况，并进行组间对比。

1.5 统计学处理

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症，术后均获随访16-37个月，平均25.3个月。

2.1 骨水泥使用的相关对比

由表2可见，A组的骨水泥用量显著多于B组；而骨水泥在椎体内的分布情况对比，A组以团块型为主，B组则以海绵型和混合型为主，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组骨水泥渗漏率为18.4%，以椎体周围渗漏为主；B组为16.1%，以椎间盘渗漏为主；两组的骨水泥渗漏率较为相近（P=0.667），但骨水泥渗漏类型则有较大差异（P<0.05）。

表2 两组OVCF患者的骨水泥相关指标对比

2.2 VAS评分和ODI指数对比

术前相比，A组的VAS评分和ODI指数均显著高于B组（P<0.05），提示合并椎体内裂隙者的腰部疼痛和功能障碍更为严重。两组术后的上述指标均有显著性改善（P<0.05），但组间相比，A组术后3 d的改善效果差于B组（P<0.05），末次随访时则较为相近（P>0.05），见表 3。

表3 两组OVCF患者术后的VAS评分和ODI指数改善情况对比

2.3 伤椎矫正情况对比

两组术前的伤椎前缘相对高度和Cobb角对比，差异无显著性（P>0.05）；术后上述指标均有显著改善（P<0.05）。组间对比，A组术后3 d的改善程度显著优于B组（P<0.05）；但末次随访时两组未见统计学差异（P>0.05），结果见表4所示。

表4 两组OVCF患者术后的伤椎矫正情况对比

3 讨论

伤椎内椎体裂隙征在OVCF中较为普遍[3-4]，关于其形成机制，多认为与椎体内缺血性骨坏死有关[5]。关于PKP治疗OVCF的相关文献，学者们报道较多，但关于伤椎内存在的裂隙是否对PKP技术有所影响，则少见相关报道。本研究中，我们对存在裂隙的38例和无裂隙征的62例患者进行分组对比研究，得出较为确切的结论：

（1）VAS评分和ODI指数方面，有椎体内裂隙者的术前VAS评分要高于无裂隙者，且PKP手术后3 d，A组的两项指标改善效果要差于B组（P<0.05），而末次随访时则无显著性差异（P>0.05）。分析其原因，A组患者由于椎体内裂隙的存在，其断端形成假关节，术前疼痛较无裂隙者更为剧烈[6]。此类患者行PKP手术时，因椎体内存在裂隙，往往无需刻意调整穿刺位置，即可使骨水泥填满裂隙，但也因此忽略了对裂隙周围其他小缝隙的骨水泥填充，导致骨水泥分布不够均匀，椎体局部未得到有效支撑，从而造成术后早期疗效略差。而后期，随着伤椎骨折的愈合，上述缺陷也逐渐消失。因此，在对于此类患者行PKP手术时，在裂隙内骨水泥填充满意后，应尽量整通道和注射位置，使骨水泥达到更好的填充效果。当然，不应以增加骨水泥渗漏风险为代价。

（2）关于骨水泥在椎体内的分布，两组的差异性亦较大（P<0.05）。A组以团块型分布为主（27/38），而B组主要是以海绵型和混合型为主（27/62,24/62）。一般认为，骨水泥的团块状分布可形成良好的占位效应，更有利于椎体复位，且增加骨水泥的注射量[7]，这一点在两组伤椎矫正效果中也得以证实：A组术后3 d的伤椎相对高度和后凸Cobb角矫正效果要明显优于B组（P<0.05），骨水泥用量也多于B组（P<0.05）。但随着术后时间的推移，两组矫正效果的差异性逐渐缩小，这可能是由于A组伤椎内裂隙周围是坏死的硬化骨，骨水泥难以良好渗入骨小梁，导致骨与骨水泥之间的交联不佳，长久之下，骨水泥可能发生了松动移位从而导致矫正度出现一定程度的丢失现象[5]。因此，对此类患者术后康复时，应着重注意对伤椎节段的保护，避免椎体发生矫正度丢失。

（3）关于骨水泥渗漏，其为PKP手术常见的并发症，本研究两组骨水泥渗漏率分别为A组18.4%、B组16.1%，差异无统计学意义（P>0.05），提示椎体内裂隙并未显著增加骨水泥的渗漏率。但在渗漏类型方面，A组以椎体周围渗漏为主（4/7），B组多为椎间盘渗漏（6/10）。分析其差异之由来，A组患者的伤椎裂隙内压力较低，且破口较大，骨水泥填充裂隙后，易自破口向椎体周围渗漏；而B组的伤椎内部则相对密闭，随着注射时局部压力的逐渐升高，且断端无硬化面阻挡，骨水泥易突破终板的薄弱部分向椎间盘内渗漏。因此，对于存在裂隙者，术前应仔细反复研读其影像学资料，分析裂隙的位置和大小[8]，我们在骨水泥注入前均推入了适量的明胶海绵以降低渗漏率；同时，我们选择骨水泥的黏稠拉丝期进行注射；另外，若患者存在椎体后缘皮质缺损，术前摆放患者体位时，应加大其伤椎后伸角度，尽量使其缺损部位“关门”[9-10]。由于两组患者骨水泥渗漏后，均未发生严重的神经、脊髓损伤和肺栓塞等并发症，故均未予以特殊处理措施。