后路手术治疗胸椎管狭窄症疗效及相关因素研究

靳占奎，徐翠香，董向辉，孙正明，吴学元，常彦海

（陕西省人民医院骨科，陕西 西安 710068）

胸椎管狭窄症属于一类胸段脊髓压迫综合征，多发病于中老年男性。手术治疗是胸椎管狭窄症根治的唯一方法，而由于胸椎位置的特殊性，临床以后路手术为主[1]，但对于远期疗效差者，再次行手术治疗会增加手术难度，同时手术胸椎功能低下可对患者生活质量产生严重影响。因此，本文回顾性分析病历资料，研究后路手术治疗胸椎管狭窄症的疗效并进行相关性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2010-02-2016-02采用后路手术治疗的115例胸椎管狭窄症患者，男75例，女40例；年龄 32-75岁，平均（47.12±5.34）岁；病程 3-18个月，平均（7.56±1.21）个月。排除标准先天性脊椎发育畸形；手术节段合并其他疾病；随访资料缺失者。

1.2 手术方法

常规胸椎手术后正中入路，根据术前影像检查逐层打开组织，显露手术节段椎板、棘突。病变节段棘突采用咬钳咬除，双侧小关节内侧采用高速磨钻磨透肥厚或骨化的黄韧带以及全层椎板，磨透椎板并小心提起，谨慎剥离骨化硬膜与黄韧带间粘连，逐步切除整体椎板及骨化的黄韧带，防止硬脊膜破裂导致脑脊液外漏。腹侧脊髓造成的致压因素需将单侧或两侧的下位横突、关节突或部分肋骨切除，在脊髓侧后方将致压病变暴露并切除，通过椎管潜行扩大进行环形减压，应注意神经根保护，防止医源性伤害。对于45例切除双侧关节突关节≥2/3者或减压节段≥3个者，采用胸椎椎弓根螺钉内固定以维持胸椎稳定性。

1.3 研究方法

术后随访24个月，根据JOA评分分为优良组与可差组。调查两组患者年龄、吸烟史、病变位置、病程、术前JOA评分、合并骨质疏松症、术中出血量、性别、手术时间等病历资料，采用单因素及多因素分析影响胸椎管狭窄症疗效的相关因素。

JOA评分[2]：下肢功能障碍（4分），下肢感觉障碍（2分），括约肌功能障碍（3分）躯干感觉障碍（2分），共计11分，分值越高提示胸椎功能越良好。临床疗效[3]：JOA改善率=（术后－术前JOA评分）/（11－术前）×100%，JOA改善率≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为可，≤24%为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.00软件分析，计数资料以“%”表示，采用 x2检验，计量资料以“±s”表示，采用配对样本t检验，Logistic回归分析进行多因素分析，以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

115例患者末次随访疗效评价为：优58例，良32例，优良率78.26%；可16例，差9例，可差率21.74%。115例患者末次随访较治疗前JOA评分显著增加，VAS评分显著降低（P<0.05），见表 1。

表1 治疗前后JOA评分、VAS评分比较（±s）

表1 治疗前后JOA评分、VAS评分比较（±s）

治疗 n JOA评分 VAS评分治疗前 115 6.43±1.03 5.21±0.88末次随访 115 9.65±1.32 1.83±0.43 t/7.341 12.312 P/＜0.001 ＜0.001

2.2 胸椎管狭窄症疗效影响单因素分析

两组年龄、吸烟史、病变位置、病程、术前JOA评分、合并骨质疏松症差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 胸椎管狭窄症疗效影响多因素分析

Logistic回归分析显示，病程>6个月、术前JOA评分1～3分、病变位置T4-T9，均是影响胸椎管狭窄症疗效的独立危险因素，见表3。

3 讨论

对于胸椎管狭窄症尤其是有神经损伤表现时，要尽早进行手术减压治疗[4]。本研究采用后路手术治疗胸椎管狭窄症，磨除肥厚或骨化的黄韧带以及全层椎板，解除致压因素，部分患者合理使用胸椎椎弓根螺钉内固定，随访24个月结果显示优良率为78.26%，与刘晓光等[5]研究结果一致，治疗后JOA评分显著增加，VAS评分显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），提示后路手术疗效确切，能够显著提升脊椎功能，缓解临床症状。

表2 胸椎管狭窄症疗效影响单因素分析[n·（%）]

表3 胸椎管狭窄症疗效影响多因素分析

虽然后路手术治疗能够获得较优的临床疗效，但对于远期疗效差者，再次手术会增加手术难度，同时手术胸椎功能低下对患者生活质量产生严重影响。本研究结果显示，病程>6个月（OR=2.212）、术前JOA评分1～3分（OR=3.254）、病变位置T4-T9（OR=2.546，）是影响胸椎管狭窄症疗效的独立危险因素。桑卫华等[6]报道病程>6个月与病程≤6个月胸椎管狭窄症患者手术治疗优良率分别为88.45%与74.56%，与本文观点一致。理论上，要根治胸椎管狭窄症需及早进行手术减压治疗，但对于病程较长者已经延误了手术最佳时机，受压脊髓可能出现变性、缺血、坏死等难以逆转的病理性损伤，进而出现术后脊髓功能恢复差的情况[7]。胸椎管狭窄症起病较为隐匿且病程进展较颈、腰椎疾病缓慢，应采取早诊断、早治疗的手术原则，保证在发生不可逆转的病理性损伤或损伤较轻之前完成手术减压治疗。JOA评分较低者往往提示已经处于较为严重的脊髓损伤阶段，脊髓受压严重，预示着相应脊髓或神经根恢复到正常生理功能的难度更大，因此会影响手术治疗效果[8]。但Riccio等[9]持有不同观点，认为JOA评分并不完全由脊髓损伤程度影响，认为对于远期疗效来说，脊髓神经功能状态对手术疗效及术后恢复无显著影响。T4-T9属于中段胸椎，具有特殊的解剖特征，该节段管腔最为狭窄，且具有较大的脊髓后凸角度，被钙化、增厚的黄韧带包围后无法获得足够的代偿空间，后路手术解压容易发生继发性损伤[10]；同时中段胸椎在解剖结构上被看作是脊髓供血的分水岭，该节段对缺血耐受性差，因此血流动力学不稳对脊髓功能的恢复也产生较大影响[11]。既往研究还证实，术中出血量、年龄等也会影响手术效果，本研究可能存在纳入人数有限的不足，因此造成一定的误差。