脊柱后方肌群肌力对退行性脊柱侧凸患者手术疗效的影响

宋亮亮,孟园园,郭尔斐,张帅,张立兴,武建忠

（1.石家庄市第一医院骨科二病区；2.石家庄市第一医院影像中心，河北 石家庄 050000）

神经功能受损、腰背疼痛是退行性脊柱侧凸（degenerative scoliosis，DS）的主要临床症状，严重者出现间歇性跛行、神经根性疼痛等[1]。影像学研究显示，DS患者表现为多节段椎间盘严重的退行性病变，冠、矢状面平衡失调，长节段固定融合手术是纠正矢状位失衡的主要术式，跨过固定胸腰段节段以降低近端交界性后凸（proximaljunctional kyphosis,PJK）的发生风险。而脊柱后方肌群肌力对脊柱稳定性的维持具有十分重要的作用，但当前关于其对于手术预后影响的报道较少[2]。本文通过能否完成腰背力量测试“小飞燕”动作分组，研究不同脊柱后方肌群肌力对DS患者手术预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014-06-2016-06于我院治疗的64例DS患者，术前测试腰背力量，根据能否完成“小飞燕”动作设为观察组与对照组，分别为34例、30例。观察组男19例，女15例；年龄 21-74岁，平均（48.34±8.23）岁；对照组男17例，女13例；年龄22-76岁，平均（49.01±7.66）岁。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：所有患者符合《实用骨科学-第3版》[4]DS诊断标准；腰椎侧凸Cobb角≥10°；均发生间歇性跛行以及不同程度的神经根压迫症状；椎体旋转畸形以及顶椎半脱位；前凸消失或后凸畸形；无脊椎手术史；无先天性脊柱发育畸形；上端固定椎延伸至T10或超过T10；排除标准：有脊柱手术史；合并心肝等其他严重内科疾病；无法完成“小飞燕”动作。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

术前进行详细的X光及MRI检查，选择性减压发生神经根症状的责任节段。保证近端融合椎稳定、无其他方向移位、无交界性后凸、无旋转，确保其高于矢状面、冠状面畸形顶点，邻近节段均正常排列，一般在T9～L1选择近端融合椎。远端融合椎通常与L5椎体固定。根据测量出的后凸角度大小，明确进行SP截骨术的范围。患有严重骨质疏松者需对椎弓根螺钉采用骨水泥增强，或使固定范围延长，适当提拉复位滑脱腰椎。以术前的腰椎Bending像判断侧凸矫形脊柱柔软度。部分患者术前侧凸Cobb角较大，责任节段属于僵硬型者，术中矫正幅度应适可而止。在矢状面弯棒处理时，需以矫形后目标后凸弧度为标准，将金属棒折弯成适当幅度，保证生理前凸适当恢复，预防脊柱术后矢状面发生失代偿现象。在确保无Cage后移以及椎弓根螺钉切割的基础下，进行凸侧加压、凹侧撑开以及椎体去旋转操作。术后2 d后逐步开展下肢及腰部肌肉训练，3 d后通过支具保护下地行走。

1.3 观察指标

手术指标：记录手术时间、住院时间、出血量、减压节段、固定节段；影像学指标：拍摄脊柱正、侧位X线片，参照Surgimap[3]矢状位影像学参数测量方法，测量患者手术前后腰椎前凸角 (LL)、胸腰段后凸角(TLK)、胸椎后凸角(TK)、近端交界区后凸角(PJA)、矢状位垂直偏距(SVA)等矢状位影像学指标；功能指标：腰背疼痛VAS评分、脊椎功能JOA评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术指标比较

两组手术时间、住院时间、出血量、减压节段、固定节段差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组手术及住院指标比较（±s）

表1 两组手术及住院指标比较（±s）

指标 观察组（34） 对照组（30） t P手术时间（h） 6.34±1.21 6.39±1.23 0.103 0.895住院时间（d） 14.37±2.31 14.45±2.54 0.321 0.654出血量（ml） 876.54±34.33 891.34±45.01 1.023 0.121减压节段（个） 3.34±0.23 3.40±0.25 0.453 0.518固定节段（个） 7.01±0.54 7.05±0.60 0.354 0.621

2.2 矢状位影像学指标比较

两组手术前后的 LL、TLK、TK、PJA、SVA 等矢状位影像学指标差异显著，且术后观察组TLK、TK、PJA、SVA 均显著优于对照组（P<0.05）；LL差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

2.3 功能指标比较

两组手术前后腰背疼痛VAS评分、JOA评分、ODI指数差异有统计学意义（P<0.05），且术后观察组VAS评分、ODI指数显著优于对照组（P<0.05），JOA评分差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 两组治疗前后矢状位影像学指标比较（±s）

表2 两组治疗前后矢状位影像学指标比较（±s）

注：治疗前组内比较*P＜0.05，治疗后组间比较#P＜0.05。

指标 观察组（34） 对照组（30）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后LL（°） 28.45±3.22 43.34±4.23* 28.50±3.19 43.21±5.01*TLK（°） 33.12±4.23 10.35±2.12* 33.09±4.01 17.76±2.41*#TK（°） 54.94±5.23 28.43±5.43* 55.04±5.11 35.45±6.01*#PJA（°） 3.64±0.43 4.54±0.54* 3.66±0.40 7.85±0.60*#SVA（cm） 9.54±1.21 4.23±0.64* 9.48±1.20 7.86±0.70*#

表3 两组治疗前后功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后功能指标比较（±s）

注：治疗前组内比较*P＜0.05，治疗后组间比较#P＜0.05。

指标 观察组（34） 对照组（30）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后VAS 评分 6.45±1.21 1.89±0.24* 6.44±1.31 2.30±0.26*#JOA 评分 9.34±1.32 24.11±3.21* 9.24±1.38 23.52±3.66*ODI指数（%） 52.45±6.54 13.45±2.43* 53.01±5.98 16.50±3.91*#

3 讨论

DS患者的困扰主要在于腰背、下肢疼痛或神经根症状，而随着人们健康意识的增加，DS导致的外形改变也成为手术指征之一。而随着外科手术的进步，长节段固定融合手术用于DS的矫正效果已得到多方认可，本研究两组患者术后JOA评分、ODI指数均明显改善，与Wajchenberg等[4]研究结果一致。

而脊柱后方肌群肌力对脊柱稳定性的维持具有十分重要的作用，因此其肌力大小可能对术后恢复造成一定的影响。我们认为术前无法完成常规“小飞燕”腰背肌力量测试DS患者为后方肌群力量偏弱者。李春海等[5]认为采用长节段固定融合术纠正矢状位失衡者，可能在术后逐渐发生矢状位纠正率丢失等情况。本研究术后观察组PJA显著低于对照组，表明对照组患者发生PJK的风险明显增加，而PJK患者术后可能出现长时间疼痛，且腰部及下肢功能受限，矢状位上可出现明显的胸段后凸[6]。目前在长节段固定融合术的手术操作过程中，手术医师会为了切除椎板以及椎弓根螺钉的置入均会进行棘突、关节突关节、椎板充分显露[7]，对于后方肌群部分止点产生了破坏作用，导致患者术后后方肌群力量出现不同程度的损失。而术前对照组患者无法完成“小飞燕”动作，提示后方肌群力量较差，术后矢状位发生再次失衡的几率也明显增加[8]。同时，正因为后方肌群力量差，矢状位失衡进展在术前也相应增快，手术医师在施术过程中增加了固定节段，需通过钉棒系统竞争矢状位平衡的维持[9]。术后观察组TLK、TK、SVA均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示术后脊柱后方肌群肌力更好的观察组患者矢状位纠正效果更优。因此，在对后方肌群肌力较好的DS患者进行手术治疗时可尽量不延长固定节段，减小显露范围、给予肌肉止点保护，尽可能通过患者自身肌肉力量维持矢状位平衡[10]。

综上所述，不同脊柱后方肌群肌力患者行长节段固定融合手术对矢状位纠正效果具有重要的作用，脊柱后方肌群肌力较好者术后矢状位纠正效果更优，改善交界性后凸。