老年机械通气患者中性粒细胞/淋巴细胞与其发生房颤伴快速心室率的关系

洪 峰 周大勇 马 娣

(安徽中医药大学第一附属医院重症医学科综合ICU，安徽 合肥 230031)

机械通气患者因呼吸功能衰竭或障碍，通过建立人工气道维持基本呼吸功能，改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积〔1,2〕。因其呼吸功能障碍导致可能存在慢性缺氧，机体可能存在代谢紊乱，从而导致机体发生一系列复杂变化，包括心功能或心脏电生理的变化〔3〕。研究发现，老年危重患者常合并有心律失常的发生，尤其是房颤伴心室率增快(AF-RVR)〔4〕，而后者的发生可能和炎症反应有关〔5〕，且与院内不良预后相关〔6〕。中性粒细胞/淋巴细胞(NLR)可以反映机体炎症反应的严重程度，与心血管疾病的关系密切〔7〕，而在老年机械通气患者存在应激及全身炎症反应综合征的前提下，NLR与AF-RVR的关系及其是否有预判价值尚不明确，本研究旨在探讨机械通气患者NLR水平与其发生AF-RVR的关系及临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续性选择2015年6月至2017年6月入住安徽中医药大学第一附属医院重症医学科的老年机械通气患者84例，男51例，女33例，平均年龄(74.7±12.4)岁。入选因各种原因造成呼吸衰竭需机械通气者。排除标准:(1)入住ICU行机械通气前发生AF-RVR者；(2)合并器官移植、结核者;(3)行心肺复苏患者的存活时间不足24 h；(4)患有其他免疫系统疾病者；(5)资料不齐及其他不适宜本研究者。

1.2方法 记录所有患者入院时的人口学资料(性别、年龄)、既往病史(高血压、糖尿病等)、病程中使用血管活性药物等情况，并采集其静脉血标本，采用Sysmex xs-800i全自动血液分析仪(日本森美康株式会社)自动检测静脉血标本的血常规；采用强生Vitros350全自动干式化学分析仪自动检测肝肾功能；采用双抗体夹心亲和素-生物素化酶复合物酶联免疫吸附试验(ABC-ELISA)检测静脉血标本的高敏C反应蛋白(hs-CRP)；采用罗氏Cobas e411型检测仪，使用降钙素原(PCT)检测试剂盒(电化学发光法)检测静脉血标本的PCT；根据患者的基本情况及实验室指标计算急性生理学和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分；根据病程中是否发生AF-RVR将患者分为发生组(n=44)与未发生组(n=40)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.3统计学方法 运用SPSS19.0软件进行t检验、非参数检验(Mann-WhitneyU检验)、χ2检验及Logistic回归分析，并绘制受试者工作(ROC)曲线以评估预判效能。并根据约登指数最大时，计算灵敏度、特异度和指标cutoff值。

2 结 果

2.1两组实验室资料比较 84例患者APACHE Ⅱ平均(23.3±6.5)分，血管活性药物使用率为55.9%(47/84)；相对于未发生组，发生组APACHE Ⅱ评分、白细胞计数(WBC)、NLR及血肌酐(SCr)水平显著增高(均P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料及实验室资料比较〔M(Q25～Q75)〕

HGB：血红蛋白；NC：中性粒细胞计数绝对值；LC：淋巴细胞计数绝对值；PLT：血小板计数；ALB：血白蛋白；TBIL：总胆红素

2.2回归分析 单因素Logistic发现，APACHE Ⅱ、NLR及SCr是老年机械通气患者发生AF-RVR的危险因素；进一步多因素Logistic回归分析发现，在校正性别、年龄等相关影响因素后，NLR及SCr仍与老年机械通气患者发生AF-RVR独立相关，见表2。

表2 老年机械通气患者发生AF-RVR的Logistic回归分析

2.3预判效能分析 用不同指标预判老年机械通气患者发生AF-RVR的ROC曲线下面积(AUC)，NLR联合SCr能有效预测患者AF-RVR的发生，见表3，图1。

表3 不同指标预判机械通气患者发生AF-RVR的效能分析

图1 不同指标预判AF-RVR发生的ROC曲线

3 讨 论

NLR整合了白细胞最重要的两种亚型，能综合体现机体炎症反应的严重程度，已被证实对预判心脑血管疾病等疾病的近远期预后有重要参考价值，其机制均可能与炎症反应相关〔7，8〕。近年研究发现，在心胸外科手术后患者及脑卒中患者中，NLR与该类患者房颤的发生密切相关〔9，10〕，且对于心肌梗死患者，其能预测左室尖端血栓的发生〔11〕。同时，在危重症领域的研究发现，ICU老年患者新发AF-RVR的发生率达23.0%～57.5%〔12，13〕，其中，脓毒血症患者新发AF-RVR的发生率达47.7%，且老年机械通气患者的发生率更高〔14〕，同时，新发AF-RVR的患者，其死亡风险亦显著增加〔12〕，故对于新发AF-RVR的预防及及时处理显得尤为重要，而已有研究发现，NLR与房颤的发生或复发有一定相关性，但仍需进一步证实〔15〕。

本研究发现，老年机械通气患者容易发生AF-RVR，并可能进一步影响预后，临床需重视该类病人AF-RVR的发生，并给予及时预防或临床干预；AF-RVR发生组的APACHE Ⅱ评分显著增高，提示病情的危重程度可能与其发生有关，同时还发现，WBC及NLR水平亦显著增高，进一步支持了前人的研究结果〔14〕，提示血细胞及其亚型的检测对AF-RVR的发生可能有预测价值；进一步分析发现，若老年机械通气患者出现高NLR水平，则需重视其AF-RVR发生的高风险，需密切观察，并及时调整治疗方案；进一步绘制ROC曲线分析发现，NLR及SCr对AF-RVR的发生有一定预判价值，但两者联合可提高其预判效能，而NLR和SCr水平是临床常规的检测项目，提示需重视该类病人中该指标的水平。然而，NLR与AF-RVR发生的机制仍不明确，可能与炎症反应有关〔5,16〕，但仍需进一步研究证实。