关节镜下通道扩大术治疗继发性腘窝囊肿的临床疗效

张利恒 李 亮 孙 铭 门宏亮 罗 浩 王鑫众 冯宪发 李凤立 李树里 马云杰

(吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

腘窝囊肿多见于中老年人，与半月板损伤、骨性关节炎等关节内疾病有关。传统治疗方法多采用开放手术治疗，手术切口较大，由于不能处理关节腔内疾患，术后容易复发〔1〕，有研究表明复发率达50%以上〔2〕。随着关节镜技术的日益成熟，我们自2009年1月至2015年1月对302例继发性腘窝囊肿患者进行关节镜手术治疗，显示了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组302例患者，男78例，女224例，年龄40～70〔平均(52.1±1.7)〕岁，均为单侧，其中左膝139例，右膝163例。发现包块4～19〔平均(10±0.7)〕个月。腘窝部可触及明显包块，B超及磁共振成像(MRI)检查可显示关节内疾病及囊肿与关节腔的关系(图1)。患者同时伴有不同关节内症状，其中膝关节疼痛258例，膝部肿胀70例，交锁征62例，打软腿122例。根据Rauschning和Lindgren分级〔3〕术前Ⅱ级135例，Ⅲ级167例。

图1 MRI显示腘窝囊肿腘窝后侧

1.2手术方法 患者均采取仰卧位局麻下进行。常规作膝关节前内侧及前外侧入路，检查膝关节内各组织结构并记录损伤部位和类型，对撕裂的内、外侧半月板进行修整，对损伤软骨成形或微骨折修复术，对游离体进行关节镜下取出术，对增生滑膜进行清理等。然后打开前、后交叉韧带之间的后纵隔，将关节镜和手动器械都深入关节间，建立关节间操作通道，观察囊肿活瓣开口。在腓肠肌内侧头后内侧方向与半膜肌之间通常可以观察到关节囊反折，大部分囊肿开口位于此，助手通过挤压腘窝处囊肿可见黄色液体自活瓣处流出。彻底清理该处行程活瓣通道的滑膜，扩大通道口(5 mm×5 mm)，不做囊壁切除，通道扩大时内壁一旦显露脂肪组织提示紧邻腘窝的神经和血管，立即停止操作，以保护血管和神经的安全。

1.3术后处理 术后膝部弹力绷带包扎2 d，术后1 d开始行股四头肌等长收缩及直腿抬高功能练习，术后3 d开始膝关节主动屈伸练习并适当站立行走，术后5 d后开始强化膝关节主被动屈伸功能锻炼并行走练习。平均住院日(6±1.2)d，出院后每周复查，指导功能锻炼至活动范围逐渐达到正常。

1.4评价方法 定期随访、复查，并指导功能锻炼，Rauschning和Lindgren分级评分结果0级为优，Ⅰ级为良，Ⅱ级为中，Ⅲ级为差，以优良率评价手术效果。所有患者术后半年复查膝关节MRI，了解囊肿有无复发。

2 结 果

本组302例患者均发现伴有关节内疾患，其中内侧半月板后角撕裂274例，外侧半月板撕裂22例，骨性关节软骨Ⅱ°～Ⅳ°损伤196例，髌骨软骨软化症 6例，髌骨对合异常2例，前交叉韧带损伤8例。患者均获得22～26〔平均(23.4±2.1)〕个月随访。术后所有患者明显缓解，与术前比较腘窝部位肿块消失，膝关节疼痛及肿胀症状均减轻或消失，关节交锁，打软腿症状消失。根据Rauschning和Lindgren分级评分结果分别为：术后0级264例，Ⅰ级35例，Ⅱ级2例，复发1例，好转率100%，优良率99.0%，复发率0.3%。

3 讨 论

腘窝囊肿分为原发性和继发性。现研究表明继发性腘窝囊肿多伴有关节内伤病，如半月板损伤、骨性关节炎、滑膜炎等病变〔4，5〕，这些伴随伤病会导致膝关节积液和慢性滑膜炎。在伤病和慢性滑膜炎的早期，腘窝与关节腔相通的许多裂隙，例如腓肠肌内侧头和半膜肌裂隙等，但这些裂隙是通畅的。虽然在关节内较多积液和较大压力下会导致关节液被通过这些裂隙挤入腘窝的软组织间隙，但一旦在伸膝等情况下腘窝的挤压和关节内压力减低的共同作用下，这些进入腘窝的关节液又会返回到关节内，不会导致液体集聚在腘窝。但膝关节伤病时间长久和慢性滑膜炎导致关节腔和腘窝之间的裂隙通道中形成类似单向开放的活瓣，在关节内压力增大的情况下，关节液通过单向开放的“阀门机制”进入腘窝而不能返回关节腔了，就会导致关节液只能进入腘窝，不断积聚、不断被浓缩、局部刺激囊壁形成和肥厚，导致腘窝囊肿〔6〕。腘窝囊肿的病理显示为囊壁内含有丰富血管及滑膜细胞，腘窝囊肿位于半膜肌、半腱肌和腓肠肌内侧头之间，外侧比邻动静脉、神经鞘，所有囊肿位于腘窝筋膜后内侧，大部分位于腓肠肌内侧头和腘窝筋膜之间。研究显示37%～100%的腘窝囊肿与关节腔相通〔7〕。单纯的腘窝囊肿切除缝合囊腔的方法，不直接处理关节内病变无法打破关节液单向流通机制，且囊壁缝合也不能彻底封闭关节内通道持续对抗关节腔内的压力〔2〕。因此单纯切除缝合，既未解决关节内的原发病，恢复关节液在关节囊内正常的双向流通，又未彻底封闭囊腔起到持续对抗压力的效果，所以术后复发率高〔2，8，9〕。

自1999年Sansone和De Ponti等报道采用关节镜治疗腘窝囊肿以来，不少学者对该技术进行了进一步的探索和改进。本研究中采用关节镜下行半月板切除、修整、病变滑膜切除、软骨成形等方法，治疗关节内病变，去除导致腘窝囊肿的原发病因；加上术中切除了腘窝囊肿在后内侧关节囊上只能单向开口的活瓣结构，扩大了囊肿与关节腔的通道，使单向流入形成双向流通，消除了腘窝囊肿产生和持续增大的病理基础，随访患者复发率低，好转率及治愈率明显提高〔10〕。手术的关键在于关节镜下准确辨识腘窝囊肿开口活瓣形成的位置，本研究中发现在腓肠肌内侧头后内侧方向与半膜肌之间关节囊反折，大部分开口位于此，镜下探钩探查开口，牵拉活瓣，通过压迫腘窝处囊肿可见黄色囊液自活瓣口流出。与传统的腘窝囊肿切除缝合囊腔的方法相比，手术通过膝关节镜，在局部麻醉下，彻底处理关节腔内疾患，扩大腘窝囊肿通道口的方法，无需切除囊壁就能治疗腘窝囊肿。关节镜下通道扩大术治疗腘窝囊肿的手术方法具有切口小(两个5 mm切口)、疗效确切、麻醉风险小、恢复快、复发率低的特点。