江苏三县(市)民办养老机构运营的困境与突破

孙昊欣

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

机构养老的长足发展还面临着很多困难和问题〔1〕。江苏省是我国的人口大省，老龄化程度居于全国前列，但由于苏南、苏中及苏北区域间经济社会发展不均衡，本文选取苏南江阴市、苏中如皋市、苏北睢宁县作为调查地区。学界主要从以下几个方面开展对民办养老机构的研究：一是选取典型个案来探讨该机构的发展前景、机遇与挑战〔2，3〕；以某市、区为例，从养老机构的现状、困境或存在的问题切入，提出对策建议〔4，5〕；也有学者基于某一视角来深度剖析民办养老机构的发展状况〔6，7〕；通过研究国外先进的机构管理模式，提出对我国养老机构的思考与启示〔8，9〕。这些视角为进一步深入研究民办养老机构奠定了基础，但仍然有一定的片面性。本文深入剖析当前江苏省内不同地区民办养老机构发展失衡的现状及其面临的困境，并提出相应的破解策略。

1 民办养老机构发展现状

1.1机构数量及入住情况 2014年三县市的养老机构数量与入住情况，江阴市仅有5家民办养老机构，但床位数量高达2 770张，民办养老机构呈现规模化的发展趋势，平均入住率为49.9%，每千名老人拥有床位数38张。如皋市民办养老机构数量较多，7家，但总床位数仅1 774张，占全市养老机构床位总数的19.34%，民办养老机构入住率为57.3%，每千名老人拥有床位数28.18张。睢宁县民办养老机构虽然有7个，但机构床位数量仅350张，民办养老机构入住率占75.8%，每千名老人拥有床位数22.08张。

1.2服务对象及服务内容 目前养老机构主要分为护理型和非护理型两种类型，为此我们在三县市分别选取江阴市某护理型养老机构A，如皋市某护理型养老机构B，睢宁县某非护理型养老机构C进行调查，其服务对象与服务内容也有所区别：A机构对于自理老人、半护理老人、全护理老人有明确区分。其中半护理老人被分为一级、二级；全护理老人也被分为四个级别。对半、全护理老人而言，除了享有与自理老人同样的服务外，还增加了对应的护理项目。主要服务内容除了提供基本生活照护还定期举办老年旅游活动、开设老年大学课题，组织义工队伍服务，提供精神慰藉与心理咨询等服务。B机构的服务对象主要集中于需要长期康复护理的老人，且大部分完全或部分丧失生活自理能力。该机构不仅可以提供专业的医疗护理服务，包括康复治疗、功能锻炼及其他医疗护理服务，还定期开展健康知识讲座及文化娱乐活动。C机构规模较小，且服务对象大部分为自理老人。机构内无医疗服务，以日常照料为主。

1.3硬件设施与人才队伍 在硬件设施方面，江阴市与如皋市的民办养老机构规模相对较大，配备比较齐全，机构的建筑设计标准比较规范，常用的医疗设施比较完善，通常都会配备紧急呼叫器。而睢宁县民办养老机构规模普遍较小，设施简陋，除配备有电扇、电视机等生活必需品之外，其他设施配备情况则不尽人意。

在人才队伍方面，选取三地有代表性的民办养老机构作为样本，见表1。

表1 三县市A、B、C机构工作人员情况〔10〕

三地护工年龄普遍集中在50岁左右，且文化水平不高，平均工资约为1 800元，其中只有如皋B机构为护工缴纳了五险一金。江阴A机构规模大，护工人数较多，但是护工的持证上岗率却不太理想，且护工人数与老人配比率较低；如皋B机构目前入住率较低，护工的数量比较充足，且护工的持证上岗率较高；睢宁C机构规模较小，护理人员和管理人员并没有严格的区分，往往一人身兼多职，且年龄结构趋于年轻化。

1.4收费标准 在收费方面，江阴市和如皋市的大部分民办机构都有统一的收费标准，一般是床位费、服务费和伙食费三项合计，另根据房间设置增加相应费用。多数民办养老机构在老人入住前都会对其进行专业的护理等级评审，并根据相应的护理等级制定收费标准。而睢宁县的民办养老机构在核定费用时，并没有统一的标准，费用依据也较模糊。据调查〔10〕统计，普遍收费在600～1 200元，都是根据老人自理情况并与老人家属商议后决定。江阴A机构：自理1 500元、半护理一/二(级)1 800/1 650元、全护理一/二/三(级)2 700/2 400/2 100元；如皋B机构：半自理1 560元、不能自理2 460元、特殊护理3 360元。

2 民办养老机构运营的困境

2.1存在不同程度的政策阻碍 由于三县市民办养老机构发展水平不尽相同，其对相关政策的需求存在较大差异。江阴市老龄产业发展迅速，民办养老机构多元化发展，但没有切实可行的配套政策。一方面政府缺乏相关规范、制度建设滞后；另一方面政府制定的各种优惠政策的有效性和适用范围仍较模糊，如财政补偿、运营资金补贴，定价标准和服务评估等方面仍不够完善。在对相关机构负责人的访谈中了解到，土地由于是政府划拨无权抵押贷款导致后续投入不足，且在行政事业性收费和公用事业收费方面减免力度不足。对皋市、睢宁县的调查发现相关政策难以落实，如皋市某机构已建成一年多，但在税收减免、床位补贴等方面均未落实。且优惠政策在落实过程中也存在程序复杂、门槛高、政府部门办事效率低下等弊端。

2.2存在不同程度的资金压力 民办养老机构普遍存在资金短缺与后续投入不足的情况。江阴市某机构负责人表示，民办养老机构前期投入很大，后期资金回笼较慢，尤其是银行不愿贷款，“民办非企业”性质使其无权以资产抵押贷款，运营资金主要依靠收取入住费用及部分医药利润，致使存在融资难等困境。当前国家大力呼吁建设医养结合型养老机构。江苏省政府2015年《政府工作报告》提到，鼓励和引导社会力量兴办或运营养老服务产业，推动医养融合。要取得医疗资质，一般民办养老机构难以承受。由于多数民办养老机构规模较小且分散经营，很难形成规模效益，无形中增加了运营成本〔2〕。如皋市和睢宁县的部分民办养老机构由于自身发展规模小，基础设施落后，不符合优惠补贴规定，导致优惠政策难以落实、运营资金短缺。睢宁县某机构由于消防等硬件设施上不达标而无法登记，所以并未享受税费减免，床位补贴等。类似这些游离于监管之外却又处境困难的民办养老机构在苏北地区有很多，带来了管理上的诸多问题。

2.3机构发展水平参差不齐 经济社会发展与养老机构的发展水平具有很强的相关性〔11〕。经济社会发展的不平衡，导致民办养老机构的发展存在较大差异。江阴市民办养老机构发展水平较高，但发展过程中也暴露弊端。以某机构为例，其属于民办非企，机构主要分为养老公寓和托老部两部分。迫于生存压力，该机构不得不想方设法盈利而偏离政策规定。养老公寓出售的收入和护理院的医药收入是机构重要的利润来源，所以机构管理者主要把精力放在盈利较多的养老公寓和护理院上，由此可能带来过度医疗等负面影响，损害老年人的权益。如皋市大部分民办养老机构配套较不完善，缺乏专业指导，加上老年人经济收入较低，消费观念保守，对机构养老的需求有限，所以机构在发展过程中受到较大的阻碍。睢宁县民办养老机构创办人以普通民众居多，文化程度较低，创办者、管理者和经营者三合一，缺乏专业化管理，运营相对困难。以某机构为例，该民办养老机构规模小、床位少，盈利能力弱，导致管理者不得不压缩成本。在服务内容和设施方面，仅能满足最基本的生活需要，机构发展陷入低质量-低价格-低入住率的恶性循环。

2.4专业人才存在不同程度的缺乏 专业人才的匮乏表现在两个方面：①管理人才有限；②护工人才紧缺。如皋、睢宁多数民办养老机构发展规模小人，管理人员没有管理方面的经验，文化程度不高，且大多数身兼多职。在运营过程中，管理者的决策水平有限往往导致机构管理混乱，办事没有规章计划，严重阻碍了机构的发展。护工人员短缺是三地的普遍现象，养老机构的护工多为下岗职工或者进城务工人员，文化水平较低，男女比例失调。在访谈中了解到，护工的工作内容繁杂且地位较低，部分老人对护工态度差，缺乏尊重。且目前护工的工资水平整体偏低，虽然国家对取得上岗证的护工进行一次性的奖励，但缺乏长期的工资增长机制。此外，部分护工对奖励工资并不知情，护工补贴不到位的情况时有发生。

3 存在困境的原因分析

3.1经济社会发展水平差异大，政府扶持力度不够 江苏省三地区经济社会发展水平有较大差异，地区发展不平衡，导致社会养老服务体系建设的过程中，资源分配不均衡。由于当前出台的配套政策不够完善，再加上政府对三地区的养老事业支持倾斜程度不够，造成了三地区养老服务的发展受到了不同程度的阻碍。民办养老机构属于自负盈亏，现有政策的碎片化、资金支持力度不足、评估机制不健全使得其在运营过程中困难重重。政府对民办养老机构的扶持力度不够、门槛较高、手续繁琐。按照江苏省现行规定，只有达到50张床位以上才给予补贴。所以，大量的弱势化主体创办并经营的机构被排除在政策扶持之外。这些弱势化主体创办并经营的机构由于得不到政府资金的支持，又没有能力改善设施，因此造成弱者更弱的局面〔12〕。其次，政府对护理人员的工资扶持力度较小，缺乏长效的护工管理机制。

3.2缺乏行业标准化管理，机构专业水平不足 民办养老机构在运营的过程中缺乏统一的行业标准，使得在运营过程中极易陷入服务质量低、法律纠纷、缺乏标准化、制度化的困境。民办养老机构在各地区主要受民政部门和老龄委双重管理，缺乏独立的行业组织来对其进行监管，政府职能的交叉，行政管理制度不规范，也造成民办养老机构运营的混乱〔13〕。其次，行业标准和行业规范极度空缺，使得民办养老机构在服务内容、服务质量、护理人员的管理制度等方面都缺乏指导性文件。民办养老机构还在发展初级，机构管理的经验不足。许多民办养老机构的创办者在日常管理中往往身兼数职，既是管理者又是护工，这就意味着他们自己代替员工，用更长的劳动时间来压缩机构的人工成本，以维持目前机构的运营〔12〕。服务不规范、专业化程度低是民办养老机构的普遍现象。由于养老行业不受社会青睐，政府缺乏人才培养机制，专业护理人员极度紧缺也严重影响了民办养老机构的服务质量。

3.3机构养老功能定位不准，老人支付能力有限 在对部分地区养老服务的调查中均发现公办养老机构存在着越权越位的现象，各地政府应进一步明确公办养老机构职能定位，充分发挥其托底作用。有效引导社会力量参与养老服务行业，给民办养老机构予以活力和发展空间。其次，民办养老机构的定位也亟需改善。目前，苏中苏北地区的大多数养老机构还是以日常照料为主，缺乏医疗护理和精神慰藉方面的服务，一方面确实没有满足老人多样化的需求，但据调查和相关资料分析得出，苏中和苏北老人对养老服务支付能力有限，这也迫使他们寻求低价格的服务，从而导致养老服务市场竞争向低价格市场偏移，甚至出现在价格方面的“探底竞争”〔14〕，所以具备医疗护理的养老机构的入住率却并不理想。在民办养老机构的收费方面，护理型养老机构的收费普遍要高出非护理型机构一倍左右。护理型民办养老机构对于农村居民来说基本难以承受，对于城市居民来说则更受欢迎。而非护理型民办养老机构收费较低，在农村地区接受度较高。见表2。

表2 2013年度城镇和农村居民人均可支配收入和民办养老机构收费标准(元/月)〔10〕

3.4机构缺乏监督和评估，服务质量评价缺失 民办养老机构准入标准评估模糊、运营过程监督缺失，后评估机制尚未形成直接影响了民办养老机构的服务质量，最终导致机构的入住率降低及老人的生活质量下降。在对三地的调查中发现，各地已有的评价标准不一，评价主体缺乏独立性，且缺乏评价指标的动态调整机制。当前，养老服务行业过多地强调以政府为主体，社会化和市场化发展仍受到阻碍，第三方评估处于初创探索阶段。另一方面，社会组织评估机构的公信力不足，评估的过程及结果不够透明、公开。

4 民办养老机构运营困境的突破策略

4.1提供多元化政策支持 政府应该建立多元化的政策支持。苏南地区在财政补偿制度、运营资金补贴，定价标准和服务评估等方面给予更多的帮助和引导。各机构也应及时与相关部门反馈当前运营过程中遇到的阻碍，发挥主观能动性，不断创新民办养老机构发展思路。苏中、苏北地区在优惠政策落实的过程中更应进一步简化审批手续，提高行政部门办事效率。只有政策得到有效落实，养老机构才能在运营过程中减少阻力，促进机构良性发展。另外，对于部分运营困难的小型民办养老机构应在税收减免、资金筹集等环节给予进一步优惠，降低准入门槛。

4.2确保资金的有效投入 现行省级专项资金管理办法里虽已确立对养老机构的专项资金补助考核标准，但将公办和社会办养老服务机构混为一谈，仍不能有效地确保资金对民办养老机构的投入。建议应明确社会办和公办的资金投入比重，并适当的往民办养老机构倾斜。具体来说，可以依据苏南、苏中、苏北三地的民办养老机构的床位数、入住老人数，适当考虑经济社会发展水平的影响，建立对床位补贴和运营补贴的自然增长机制。各级财政、民政部门要定期、不定期地对资金投入使用情况进行专项检查，确保资金的合理分配及有效利用，并主动向社会公开，接受监督。

4.3加强人才培养 政府应该积极制定护工工资增长机制，进一步提高护工的工资待遇。建议苏南、苏中地区应提高当前护工工资标准，政府配合民办养老机构解决职工“五险一金”缴费问题，这样才能从根本上减少护理人员的流失。在人才培养方面，护工上岗证培训应与实际需要相结合，并增加对实际操作能力的考察。在提高护工数量的同时，也应注重对护工素质的要求。相关部门和机构也不能闯入只追求数量而不重视质量的误区。各大、中专院校也应积极培养护理相关专业的学生，并引导他们进入养老服务行业。

4.4重视服务质量 苏南地区民办养老机构应激发企业自身的活力，在良好的市场氛围下良性竞争，进一步提高自身的服务能力和服务水平，创新服务模式，注重特色和个性化服务。另一方面，政府应该积极引导中小型的民办养老机构外部整合，建设养老、康复、医疗为一体的综合养老服务机构。苏中、苏北地区民办养老机构更应着重增加服务项目和内容，注重提高服务水平和质量。政府应该积极引导中小型机构合并，加强市场监管，取缔不合规范的机构，改善机构入住环境，切实提高民办养老机构的入住率。针对部分民办养老机构不登记的问题，建议民政等有关部门尽快对未登记的民办养老机构进行全面检查和整顿。各地区民政部门都应重视服务质量评估环节，加强市场监督管理，引导民办养老机构良性运营。

4.5规范市场合理定价 苏南地区已经有比较系统的收费标准，各项明细都实行明码标价。相关部门应该根据多项指标进行核准，进一步规范民办养老机构的收费。苏中、苏北地区的民办养老机构自身应实行明码标价，公开透明，接受监督；另一方面，各地政府应做好市场监管工作，竭力消除乱收费现象，使机构循序健康运营。各地区物价局应根据当地的人均收入水平，引导民办养老机构更合理地制定收费标准。

本文为改善民办养老机构运营的困境，提出如下建议：①提供多元化政策，苏南地区应创新民办养老机构的发展思路，苏中、苏北地区应确保现有政策的落实。②确保资金的有效利用，资金投入比重适当倾斜，合理分配资金的使用范围，并接受监督。③加强人才培养，提高工资待遇，进而吸引高质量人才投身养老服务行业。④重视服务质量，尤其是苏中、苏北地区应加强市场监管，改善机构入住环境，提高服务水平。