经导管主动脉瓣植入术治疗对老年重度主动脉瓣狭窄患者心脏彩超指标的影响

江宏飞 戴翠莲 王希星 孟凡琦 宋晶金 朱伟亮 王 焱

(厦门大学附属心血管病医院心内科，福建 厦门 361000)

随着社会的进步，社会老龄化明显加剧，老年主动脉瓣狭窄(AS)的发生率较高，其中老年钙化性瓣膜退行性变患者尤其较多，而这其中有很多高龄的老年重度AS患者由于年龄太大或合并存在其他器官严重病变无法行心外科换瓣术,或者不愿意行外科换瓣术，但是这样的老年具有AS的典型症状，药物治疗效果欠佳，生活质量差；如何解决具有外科高危AS或不愿意接受外科手术的老年AS患者的治疗尤为重要。经导管主动脉瓣植入术(TAVI)成为近年来治疗该类老年患者的探索性治疗方案〔1～5〕。在我国TAVI的发展也是从高危的老年AS患者探索发展起来的，国外在这方面经验相对于我们成熟，国外的经验告诉我们，对于>80岁甚至>90岁的老年重度AS的患者，TAVI技术是解决这类人群的不必接受外科换瓣术(SAVR)的另一个选择〔6,7〕，近几年我国的TAVI技术也开始发展，我们选取我中心近年成功开展的TAVI老年患者，追踪复查患者TAVI术治疗前后的心脏彩超指标，发现TAVI术可以明显改善该类患者的临床症状，成为治疗老年重度AS的创新性方法。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取厦门大学附属心血管病医院自2014年10月至2016年1月经心脏彩超明确诊断老年退行性变的重度AS患者22例，临床表现反复发作胸闷、气促或晕厥，合并或不合并其他脏器功能不全，不愿意接受外科主动脉瓣换瓣术的患者，均行内科TAVI治疗，男9例，女13例，平均年龄(75.64±9.18)岁。平均心率(HR)为(78.86±11.30)次/min，合并高血压、糖尿病、冠心病、外周血管疾病及心房颤动各13例(59.09%)、4例(18.18%)、9例(40.90%)、8例(36.36%)、2例(9.09%)；术前患者的N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)为(9 422.78±5 783.45)pg/ml，术前血肌酐(SCr)平均值(105.45±12.81)mmol/L；其中术前心功能Ⅱ级的病例11例(50%)，心功能Ⅲ～Ⅳ级的病例11例(50%)。入选标准：经超声心动图测量主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg或主动脉射血峰值流速≥4.0 m/s或主动脉瓣口面积<1.0 cm2， NYHA功能Ⅱ级或以上，术后双重抗血小板治疗无明显禁忌证。

1.2方法 收集所有入选患者的临床资料，包括性别、年龄、血压、心率、高血压、糖尿病、冠心病、外周血管病变、心房颤动史，入院后抽取静脉血测NT-proBNP、SCr及患者TAVI术前、术后3个月、术后1年的心脏彩超数据；根据患者入院时的状态评估心功能(NYHA),并比较不同心功能状态下上述指标在TAVI术前、术后1年的差异。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行方差分析、t检验。

2 结 果

2.1患者术前心功能与相关临床指标的相关性 患者术前心功能与患者术前NT-proBNP呈显著正相关(r=0.900，P<0.001)，与左室舒张末直径(LVD)、左室收缩末直径(LVS)、射血分数(EF)、主动脉射血峰值流速(Vp-AV)、主动脉瓣最大跨瓣压力阶差(Peak-AVG)、主动脉瓣平均跨瓣压差(MPG)、肺动脉收缩压(PAPs)无显著相关性(r=0.132，P=0.559；r=0.071，P=0.753；r=0.092，P=0.684；t=0.034，P=0.881)。

2.2TAVI术前及术后3个月、术后1年心脏彩超随访复查 患者心脏彩超检查提示LVD、LVS在TAVI术前与术后3个月、术后1年各组之间差异有统计学意义(F=3.811，P=0.030；F=3.584，P=0.047)；EF在TAVI术前及术后3个月、术后1年各组之间比较差异无统计学意义(F=1.523，P=0.242)。而Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs在TAVI术前与术后3个月、术后1年组间比较统计学差异明显(F=67.013，P<0.001；F=56.968，P<0.001；F=23.683，P<0.001；F=10.277，P<0.001)，但是上述4个指标，在TAVI术后3个月与术后1年复查差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 TAVI术前、术后3个月及术后1年心脏彩超随访复查结果

2.3不同心功能患者TAVI术前、术后1年各项心脏彩超指标 根据患者术前心功能的状态，将所有入选患者分为心功能Ⅱ级组和心功能Ⅲ～Ⅳ级组，发现术前基线心功能Ⅱ级与心功能Ⅲ～Ⅳ级之间LVD、LVS比较差异有统计学意义(t=5.174，P=0.00；t=3.229，P=0.004)，而EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs差异无统计学意义(t=1.893，P=0.073；t=1.520，P=0.144；t=1.897，P=0.072；t=1.151，P=0.263；t=0.176，P=0.862)，见表2。术后1年两组之间LVD、LVS比较差异有统计学意义(t=2.279，P=0.034；t=2.148，P=0.044)，而EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs差异无统计学意义(t=0.317，P=0.754；t=0.237，P=0.815；t=0.399，P=0.694；t=0.637，P=0.531；t=1.435，P=0.147)，见表3。

表2 TAVI术前基线心功能Ⅱ级与Ⅲ～Ⅳ级各项心脏彩超指标比较

表3 TAVI术后1年心功能Ⅱ级与Ⅲ～Ⅳ级各项心脏彩超指标比较

3 讨 论

老年重度AS是导致老年患者致死率和致残率较高的病种之一，患者主要临床症状是胸闷、气促，活动量明显下降，导致反复住院，药物治疗效果差，既往的治疗手段主要是依赖外科手术开胸换瓣治疗，但是由于很多老年人对外科手术有着恐惧的心理，且老年患者多并发存在肺功能、肾功能等多器官功能不全，外科治疗预后也是有限的〔4，5〕。

重度AS患者临床症状最突出的表现为活动后AS，NT-proBNP检测明显升高，本研究表明AS患者NT-proBNP升高的幅度与患者心功能状态呈相关性，也就是NYHA分级越高，NT-proBNP升高的幅度越大，但是NYHA的状态与LVD、LVS、EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs均无关，说明重度AS老年患者心功能状态与左室结构不相关，同时老年患者NT-proBNP升高的幅度越大，预后越不好〔8〕。

本研究根据随访的资料，老年重度AS患者心脏彩超在LVD、LVS术前与术后3个月、术后1年各组有细微差异，这与患者TAVI术后，解除了左室流出道狭窄，并且术后常规使用利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物进而改善左室重构有关，这也正说明了TAVI术后可以改善患者左室重构。患者EF术前与术后3个月、术后1年差异无统计学意义，但是其中有3例患者术前EF值低于正常，术后随访复查均恢复正常，与文献报道一致〔9〕。在TAVI术后心脏彩超监测指标上有文献报道采用监测患者左室纵向运动的结果来评价TAVI的效果，发现TAVI术后可以即刻提高TAVI术后患者左室纵向运动值而改善左室功能〔10〕，这与本研究监测指标存在异曲同工之处。

TAVI术后老年重度AS患者胸闷气促的症状明显改善，活动耐量明显提高，这得益于TAVI术后患者主动脉瓣狭窄解除后，患者跨瓣压下降、肺动脉压下降有关。本研究发现，除了Vp-AV和Peak-AVG明显下降外，TAVI术后的MPG及PAPs下降也是明显的。TAVI术前与术后差异明显，但是术后3个月和术后1年无统计学差异，也说明TAVI术后的患者在随后的随访中，没有进一步获益，这与国外文献报道一致〔11,12〕。

TAVI术后可以显著改善患者心功能不全症状，这主要体现在患者左心室的结构重构和减少液体潴留，但是，术前不同的心功能状态，在术后恢复的情况是不一样的，本研究表明，术前心功能状态越好，TAVI术后左室功能恢复得也越好，根据文献报道，TAVI术前NYHA Ⅱ～Ⅳ级在TAVI术后，有65.5%的患者心功能可以恢复到NYHA Ⅰ级〔13〕。

目前国际上TAVI技术已经是一项成熟的技术，无论是老年患者，还是中青年患者，无论是三叶瓣狭窄，还是二叶瓣狭窄，都是TAVI的适应证〔14〕。由于经导管主动脉瓣植入术，患者易接受、恢复快，在一定程度上已经可以与SAVR相媲美，TAVI无论在术后效果或并发症方面，和SAVR比，具有不可比拟的优势。然而，本研究病例数有限，且是单中心经验，很多结论仍需要大规模的临床试验来验证。