恒牙活髓切断术的治疗效果研究

揭育培 林竺 徐宇红

【摘要】 目的：探讨活髓切断术在龋源性露髓恒牙中的应用效果。方法：选取2015年1月-2016年12月在本院口腔科治疗的龋源性露髓恒牙患者60例作为研究对象，共76颗牙，根据不同的治疗方式将其分为活髓切断术组（n=40颗）和根管治疗术组（n=36颗），各30例。比较两组治疗效果、术后不良反应发生情况及患者的满意度。结果：根管治疗术组治疗成功率为92.50%，活髓切断术组成功率为94.44%，两组治疗效果比较，差异无统计学意义（字2=0.117，P=0.733）。牙髓切断术组治疗后仅发生牙髓感染1颗，根管治疗术组合计9颗，两组不良反应发生情况比较，差异有统计学意义（字2=6.450，P=0.000）。活髓切断术组患者的满意度為93.33%，根管治疗术组为73.33%，活髓切断术组患者的满意度明显高于根管治疗术组，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.001）。结论：活髓切断术治疗龋源性露髓的恒牙效果显著，降低术后不良反应率，最大限度地保存健康牙髓组织，避免牙体组织预备，患者接受程度高，值得临床推广。

【关键词】 恒牙； 活髓切断术； 根管治疗

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of pulpotomy on the cariously exposed permanent teeth.Method：A total of 76 teeth in 60 patients with cariously exposed permanent teeth treated from January 2015 to December 2016 in the Department of Stomatology our hospital were selected as the study objects.According to different treatment methods， they were divided into pulpotomy surgery group （n=40 teeth） and root canal therapy surgery （n=36 teeth），30 cases in each group.The therapeutic effect，the incidence of postoperative adverse reactions and satisfaction of patients were compared between the two groups.Result：The success rate of the root canal therapy surgery group was 92.50% and the pulpotomy surgery group was 94.44%，there was no significant difference in the therapeutic effect between the two groups （字2=0.117，P=0.733）.In the pulpotomy surgery group，there was only 1 case adverse reaction of dental pulp infection after treatment，and 9 cases were occurred in the root canal therapy surgery，the incidence of adverse reactions was compared between the two groups，the difference was statistically significant （字2=6.450，P=0.000）.The satisfaction degree of the patients in the pulpotomy surgery group was 93.33% and the root canal therapy surgery group was 73.33%，the satisfaction degree of the pulpotomy surgery group was significantly higher than that of the root canal therapy surgery group，the difference was statistically significant （字2=4.320，P=0.001）.Conclusions：The effect of pulpotomy on the cariously exposed permanent teeth is significant.It can reduce postoperative adverse reaction，preserve healthy pulp tissue to the maximum extent，avoid the preparation of dental tissues.The patients acceptance is high，it is worth of clinical promotion。

【Key words】 Permanent teeth； Pulpotomy； Root canal therapy

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University（Zhuhai） ，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.014

活髓切断术是利用机械或化学方法切除露髓孔下方1～2 mm的牙髓和周围的感染牙本质，保存剩余牙髓组织活力，防止感染并促进愈合的盖髓剂覆盖于牙髓断面上，促进受损牙髓的恢复及愈合，是活髓保存治疗的一种方法。年轻恒牙牙髓组织血运丰富、细胞成分高、再生修复能力强，因此临床上活髓切断术多用于治疗年轻恒牙，保护患牙剩余未被感染的健康牙髓组织的活性和功能，促进牙根继续进行生理性发育[1]。但随着临床研究进展，发现牙髓组织拥有良好的防御功能和自愈能力，彻底地清除感染物，成熟恒牙也可考虑牙髓保存治疗[2]。但临床对于露髓恒牙治疗存在争议，部分学者认为龋源性露髓时，根据临床体征和症状不能准确反应细菌在牙髓组织内感染范围，应采取根管治疗术[3]。但亦有龋源性露髓恒牙应用活髓切断术成功的报道[4-5]。本文旨在探讨活髓切断术与根管治疗在龋源性露髓恒牙中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2016年12月在本院口腔科治疗的龋源性露髓患者60例作为研究对象，共76颗牙。其中男34例，女26例；年龄18～39岁，平均（27.31±4.76）岁。纳入标准：（1）临床检查和X线片确诊为牙根已发育完成的活髓龋源性露髓恒牙；（2）牙冠外形尚可恢复的患牙；（3）牙龈无肿胀，无自发痛、无叩痛，无病理性松动，无急、慢性的根尖周炎；（4）治疗前显示X线片牙根及根尖组织正常，均无牙内或牙外吸收，均无根尖周或根分叉暗影，均无牙周膜增宽，牙根发育完成；（5）牙髓活力及温度测试反应正常，穿髓孔最大径在1 mm内，术中牙髓断面可5 min内即可止血。排除标准：对所使用药物过敏、妊娠及哺乳期妇女。根据不同的治疗方式将其分成活髓切断术组（n=36颗）和根管治疗术组（n=40颗），各30例。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均完善治疗前检查，并拍X线片。一次性根管治疗术：橡皮障隔离术区后，常规去腐开髓、拔髓、髓腔修整、冲洗、消毒、干燥处理，导入AH-Plus根管糊剂（生产厂家：美国登士柏，注册证号：国械注进20153630830），应用热垂直加压法完成根管的三维充填，复合树脂（生产厂家：3M ESPE Z350XT，注册证号：国械注进20153632369）永久充填。活髓切断术治疗：局麻，橡皮障隔离，彻底去除龋坏组织，生理盐水冲洗，暴露髓腔，切断冠部炎症牙髓组织，消毒棉球或双氧水棉球压迫止血。调好的新鲜三氧化矿物聚合物（MTA，Dentsply，德国）糊剂严密封闭穿髓点约1～2 mm厚，光固化玻璃离子[FX2，日本松风，国食药监械（进）字2014第3635637号]垫底，复合树脂修复。

1.3 观察指标与判定标准 （1）观察两组的治疗效果，术后3个月复诊，从患者的主观症状、客观检查及影像学指标进行评估。其判定标准：成功为患牙无不适症状体征，咬合功能正常，牙髓冷热反应正常，无瘘管或窦道，X线片牙周膜、牙根及根尖周组织均无异常。失败为患者患牙出现不适症状体征，牙髓冷热反应异常，有瘘管或瘘道形成，X线片提示新的根尖周骨质破坏，牙根持续性吸收[6]。（2）观察并记录两组治疗后的不良反应发生情况，包括牙体变色、根尖区肿痛、继发根尖周炎、牙髓感染、牙体劈裂。（3）比较两组患者的满意度，发放科内自制的调查问卷，分别从治疗效果、诊疗环境、就诊时间、治疗后反应以及患牙的功能几方面进行评估，分为十分满意、满意、基本满意、不满意。总满意=十分满意+满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 活髓切断术组男16例，女14例；年龄18～38岁，平均（28.12±4.12）岁；第一恒磨牙22颗，第二恒磨牙14颗。根管治疗术组男18例，女12例；年龄18～39歲，平均（26.93±3.87）岁；第一恒磨牙25颗，第二恒磨牙15颗。两组患者的性别、年龄、患牙数、患牙位置等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 根管治疗术组40颗年轻恒牙37颗治疗成功，成功率为92.50%，活髓切断术组36颗年轻恒牙34颗治疗成功，成功率为94.44%，两组治疗效果比较，差异无统计学意义

（字2=0.117，P=0.733），见表1。

2.3 两组治疗后不良反应发生情况比较 牙髓切断术组治疗后仅发生牙髓感染1颗；根管治疗术组治疗后发生牙体变色3颗，根尖区肿痛3颗，继发根尖周炎2颗，牙体劈裂1颗，不良反应发生9颗，两组不良反应发生情况比较，差异有统计学意义（字2=6.450，P=0.000）。见表2。

2.4 两组患者的满意度比较 活髓切断术组患者十分满意13例，满意15例，基本满意2例，不满意0例，满意度为93.33%；根管治疗术组患者十分满意9例，满意13例，基本满意6例，不满意2例，满意度为73.33%，活髓切断术组患者满意度明显高于根管治疗术组，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.001）。见表3。

3 讨论

随着生活水平的提高，人们对牙齿的保健与美观重视程度日渐增强，根管治疗后牙齿（尤其磨牙）保存率明显下降，保存活力的牙髓增加了对牙齿咬合力的保护，对发挥牙齿功能和远期生存具有重要意义，因此越来越多的患者要求保存活髓、避免或延迟根管治疗，保留患牙。由于高效化学消毒药物的应用，盖髓材料的不断更新，医生诊疗技术的不断进步，活髓切断术的适应证不断扩大，目前临床逐渐应用在龋源性露髓恒牙中[7]。

本文中，两组的治疗成功率比较，差异无统计学意义（字2=0.117，P=0.733），表明对于龋源性露髓患牙应用牙髓切断术是安全有效的。对于龋源性露髓患牙，牙髓状态的评估是影响活髓保存治疗预后的重要因素之一，临床医生根据患者牙髓形态、质地、出血判断牙髓状态，牙髓断面超过10 min仍不能止血，说明牙髓炎症较深[8]，需要采取根管治疗。冷测法更能准确地反映牙髓炎症状态，尤其对于已发育成熟的恒牙[9]。MTA具有良好的诱导作用和生物相容性、低细胞毒性、边缘封闭性佳、亲水性好等优点。在潮湿环境下不受血液影响缓慢凝固，减少抗压强度和微渗漏概率。牙髓感染主要都是以厌氧菌为主，涉及牙周及牙髓[10]。MTA盖髓后炎性反应轻，具有一定的抑菌功能，通过多种途径诱导修复牙本质形成，修复性牙本质层较厚，促进病变的组织愈合[11-12]。临床证实MTA在促进牙本质形成、保持牙髓完整性，形成牙本质桥的厚度、结构等方面优于Ca（OH）2[13]。复合树脂提高了牙齿的耐磨度，使修复后牙周边缘冠方密封，降低术后微渗漏及细菌入侵[14]。在治疗过程中，所有操作能够遵循“无菌”标准，对年轻恒牙的根管进行彻底地消毒并保持根管内处于无菌的环境，有可能恢复坏死或感染的牙髓活力，促使牙根继续生长发育及牙本质再生，较为彻底去除冠部感染牙髓，能够有效防止感染[15]。董艳等[16]收集62例牙根发育完成的活髓龋源性露髓恒牙，分为活髓切断组和根管治疗组，分别于在1、3、6、12个月通过临床及影像学检查评价治疗效果，随访结果显示，活髓切断术成功率与根管治疗成功率接近，差异无统计学意义（P>0.05）。男性活髓切断术成功率略高于女性，但差异无统计学意义（P>0.05），表明活髓切断术可以作为龋源性露髓、牙根已发育完成的恒牙的一种治疗方法，保留了部分牙髓和牙体组织，同时也减少了根管的预备、消毒、充填，降低了牙体劈裂、牙根纵裂等的风险。本文中，活髓切断术组治疗后不良反应发生情况明显低于根管治疗术组，由于根管形态复杂，术者视野狭窄，器械设备的限制，影响了根管治疗的预后，根管超填易引起根尖周炎，填充不足降低治疗效果，主观判断失误易造成遗漏根管[17]。且根管治疗继而造成牙髓坏死，根管厚度减小，根管壁结构脆弱，牙本质脱水变脆，牙体组织易劈裂折裂，降低牙齿存活率[18]。活髓切断术相较于根管治疗术操作更简单、安全，可接受度高，而且具有较高的成功率，治疗简单经济、便民[19-20]，更易被患者所接受，本文活髓切断术组患者的满意度明显高于根管治疗术组。

综上所述，活髓切断术治疗龋源性露髓恒牙效果令人满意，保留了部分牙髓组织，简单经济，患者满意度高。但治疗中应综合评估牙髓感染控制状态，术中严格无菌操作，控制牙髓出血，选择合适的盖髓材料以及冠部的封闭是保障治疗成功的重要因素。本文纳入的研究对象例数少，而且随访时间短，对于其长期疗效尚待进一步观察。

参考文献

[1]汪俊.年轻恒牙活髓保存治疗[J].中国实用口腔科杂志，2015，8（9）：518-521.

[2]杨蕊琦，韦曦.恒牙活髓保存治疗新进展[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2017，27（7）：410-417.

[3] Bj?rndal L， Mj?r I A. Pulp-dentin biology in restorative dentistry.

Part 4： dental caries-characteristics of lesions and pulpal reactions[J]. Quintessence Int， 2001， 32（9）：717-736.

[4] Asgary S，Eghbal M J，Fazlyab M，et al.Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis：a non-inferiority multicenter randomized clinical trial[J].Clin Oral Investig，2015，19（2）：335-341.

[5] Asgary S，Fazlyab M.Management of complicated crown fracture with miniature pulpotomy：a case report[J].Iran Endod J，2014，9（3）：233-234.

[6]何飞，左雯鑫，郑雨燕.成年恒牙三氧化矿化聚合物直接盖髓术临床疗效分析[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（24）：3722-3725.

[7] Asgary S，Eghbal M J.Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials：a multi-center randomized controlled trial[J].Acta Odontologica Scandinavica，2013，71（1）：130-136.

[8] Asgary S，Eghbal M J，Ghoddusi J.Two-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis：an ongoing multicenter randomized clinical trial[J].Clin Oral Investig，2014，18（2）：635-641.

[9] Jespersen J J，Hellstein J，Williamson A，et al.Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting[J].J Endod，2014，40（3）：351-354.

[10]夏春杰.米諾环素联合根管治疗对牙周牙髓综合征患者牙周指数及细菌感染的影响[J].中国医学创新，2017，14（24）：25-27.

[11]董俊平.不同材料用于乳磨牙深龋活髓切断术的疗效观察[J].中国药物与临床，2016，16（11）：1624-1626.

[12]周海燕，潘央央，夏可可，等.MTA和Ca（OH）2用于年轻恒牙活髓切断术疗效的系统评价[J].口腔医学研究，2015，31（12）：1223-1227.

[13]胡晓燕，马丽琼，李颂.MTA部分活髓切断术治疗年轻恒牙冠折露髓的3年疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（19）：2384-2386.

[14]吴红生.纳米复合树脂与富士玻璃离子用于后牙修复的满意率及疗效比较[J].吉林医学，2016，37（12）：2883-2884.

[15]赵妮妮，彭浩，蔡劲，等.牙髓血运重建术在外伤致年轻恒牙牙髓坏死中的临床应用[J].中国医学创新，2017，14（10）：104-107.

[16]董艳，胡淑丽，孙媛媛，等.活髓切断术用于龋源性露髓恒牙的效果评价[J].上海口腔医学，2017，26（4）：425-428.

[17]刘明颖，李渠.不同根管填充程度对牙体牙髓治疗患者的疗效影响研究[J].吉林医学，2017，38（1）：50-51.

[18]李琳，王佐林.组织工程技术在牙髓组织再生中的研究进展[J].口腔颌面外科杂志，2014，24（5）：392-396.

[19]芮丹，姚宁，吴燕平，等.MTA和氢氧化钙用于年轻恒牙活髓切断的疗效观察[J].南通大学学报（医学版），2014，34（4）：341-342.

[20] Yazdani S，Jadidfard M P，Tahani B，et al.Health technology assessment of CEM pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis[J].Iran Endod J，2014，9（1）：23-29.