髌外侧支持带松解术治疗髌骨外侧高压综合征 87 例报告

王恒俊 吴世栋 董占引

作者单位：061001 河北，沧州中西医结合医院关节外科

髌骨外侧高压综合征 ( excessive lateral pressure syndrome，ELPS ) 是由于外侧髌股关节压力增高而导致的症候群，与髌骨长期向外侧倾斜、外侧支持带适应性缩短、内外侧关节面长期应力不平衡有关[1]。ELPS 是引起膝前疼痛的常见之一，尤其在上下楼梯、下蹲后站起时等运动负荷状态下疼痛明显。随着病程进展，可能导致关节软骨磨损、外侧支持带神经损害等严重不良后果[2]。

目前临床治疗 ELPS 的常用方法包括非手术和手术治疗两大类，保守的康复治疗通过股四头肌肌力训练可改善股四头肌和外侧支持带的活动度、加强股内侧肌肌力等，但仍有部分患者效果不佳，需接受手术治疗[3]。髌外侧支持带松解术可保留关节囊、滑膜，切除部分支持带结构以改善髌股关节压力，在改善 ELPS 患者的疼痛症状方面具有满意的效果[4]。但髌外侧支持带松解术对 ELPS 患者的髌股适合角 ( congruence angle，CA )、髌骨倾斜角 ( patellar titl angle，PTA )、髌骨外移度 ( patellar lateral shift，PLS )、膝关节伸肌和屈肌峰力矩等影响相关研究较少。本研究探讨了髌外侧支持带松解术治疗 ELPS 的效果，现将结果报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2016 年 1 月至 2017 年 3 月在我院治疗的 ELPS 患者；( 2 ) 经术前 X 线片、髌骨关节运动轨迹片以及 MRI 影像学证实为 ELPS；( 3 )年龄 ≥ 18 岁；( 4 ) 经 3 个月以上非手术治疗无效；( 5 ) 单侧膝关节病变；( 6 ) 患者及家属知情同意。

2. 排除标准：( 1 ) 合并半月板损伤者；( 2 ) 合并韧带损伤者；( 3 ) 髌骨骨折畸形愈合者；( 4 ) 关节内有游离体者；( 5 ) 手术禁忌证者。

二、一般资料

本研究共纳入 87 例，其中男 57 例，女 30 例；年龄 ( 37.56±4.57 ) 岁，平均 24～51 岁；左膝41 例，右膝 46 例；Outerbridge 分级：I 级 28 例、II级 35 例、III 级 17 例、IV 级 7 例。

三、手术方法

所有患者行腰硬联合麻醉，行髌外侧支持带松解术治疗，术侧大腿根部扎止血带。经前内侧入路采用美国史塞克公司关节镜操作系统检查膝关节结构、髌骨关节软骨、外侧支持带，评估病变情况。经前外侧入路置入手术器械，采用德国施乐辉公司刨刀去除外侧支持带表面腱膜，切开髌骨外侧支持带，松解纤维关节囊、髌骨外侧支持带。注意保留滑膜关节囊。镜下观察是否达到完全松解效果，必要时可扩大范围以达到完全松解效果。清理关节腔，缝合切口，膝关节留置负压引流。切口采用弹力绷带加压包扎。

术后早期进行下肢肌力练习，包括股四头肌锻炼、踝关节屈伸锻炼。术后第 3 天起进行屈伸膝关节锻炼，逐步增加屈伸角度。术后第 2 天开始扶拐行走，逐渐负重练习，术后 1 周完全负重。

四、等速肌力测试

分别于术前、术后 12 个月采用德国 ISOMED-2000 等速肌力测试系统进行膝关节屈伸力量测试。采用膝关节屈伸向心收缩模式，首先检测健侧，再检测患侧。患者取坐位，髋关节处于屈曲 75° 位。固定骨盆、大腿，动力臂末端阻力垫固定于小腿下1 / 3 处。保持运动的轴心与测试系统动力臂旋转轴心方向一致。测试前患者进行 10 min 慢速蹬踏练习热身。开启重力补偿，称重受试侧下肢，起始位为膝关节伸展位，60° / s 屈伸 5 次。记录膝关节伸肌和屈肌峰力矩。

五、影像学检查

分别于手术前、手术后 12 个月采用 Merchant法髌骨轴位 X 线片、膝关节 CT 扫描测量 CA、PTA 和PLS。

六、步态测试

采用美国 GAIRite 步态分析仪进行步态测试，嘱患者放松，自由连续行走，由仪器自动记录连续步长、步幅和步速等步态数据。测试结束后，将数据导入系统处理。

七、膝关节功能评估

采用 Lysholm 评分进行膝关节功能评价，该量表内容包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲等 8 项内容，总分 100 分，分数越高，患者膝关节功能越好。

八、统计学处理

统计分析采用 SPSS 19.0 软件，计量资料采用±s表示，组间比较使用t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、手术前后 Lysholm 评分比较

术后 12 个月 Lysholm 评分较术前明显提高，差异比较有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

二、手术前后影像学指标比较

术后 12 个月 CA、PTA 和 PLS 明显较术前降低，差异比较有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

三、手术前后等速肌力测试结果比较

术后 12 个月膝关节伸肌和屈肌峰力矩明显较术前升高，差异比较有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

四、手术前后步态参数比较

术后 12 个月步长、步幅和步速明显较术前增加，差异比较有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

五、典型病例

例 1，女性，无明确外伤史。左膝关节疼痛伴活动受限 6 个月入院。查体：双膝无明显内外翻畸形，左膝皮肤可见针灸治疗后针孔色素沉着，左膝肿胀，局部皮温不高。左膝髌周、内侧间隙压痛，髌骨外侧压痛明显。双膝伸 0°，屈 140°，主被动屈曲可引发疼痛。髌骨摩擦感及挤压痛 +，侧方应力-，Lachman -，麦氏征 ( + )。双下肢无皮肤指凹性水肿及针刺觉减弱。双足背动脉搏动可触及，末梢血运及足趾活动正常。左膝 MRI ( 外院 )：左膝髌股关节、内侧胫股关节软骨退变 3 级，内侧半月板水平破裂。在腰麻下行左膝关节镜下探查清理、射频消融、内侧半月板修切、髌骨外侧支持带松解术。术后抗炎、补液、对症治疗，指导功能锻炼。出院后患者一般情况良好，无不适。伤口换药无红肿，无渗出。双下肢无指凹性水肿，末梢血运及足趾活动正常。左膝屈 130°，伸 0° ( 图 1～4 )。

表1 手术前后 Lysholm 评分比较Tab.1 Comparison of Lysholm scores before and after surgery

表2 手术前后影像学指标比较Tab.2 Comparison of imaging indicators before and after surgery

表3 手术前后等速肌力测试结果比较Tab.3 Comparison of isokinetic muscle strength test results before and after surgery

表4 手术前后步态参数比较Tab.4 Comparison of gait parameters before and after surgery

例 2，女性，37 岁。右膝关节疼痛 1 年入院。患者约 1 年前无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，症状时轻时重，上楼及半蹲位症状加重，右膝胶着感，不伴双下肢麻木、无力及足底异物感。曾口服非甾体类抗炎药物等治疗，效果不佳。我院以右膝骨性关节炎收入院。查体：脊柱无畸形，双膝无明显内外翻畸形，右膝肿胀，浮髌 +。右膝髌周、内侧间隙压痛。右膝伸 0°，屈 120°，主被动屈曲可引发疼痛。髌骨摩擦感及挤压痛 +，侧方应力-，Lachman -，麦氏征 -。双下肢无皮肤指凹性水肿及针刺觉减弱。双足背动脉搏动可触及，末梢血运及足趾活动正常。右膝 MRI：右膝髌股关节、内侧胫股关节软骨退变伴软骨下骨质硬化、囊变。

入院后完善检查，行右膝关节镜下清理、射频消融、髌外侧支持带松解术，术后抗炎、补液、对症治疗。患者于病情好转出院 ( 图 5～8 )。

图1 术前正位 X 线片Fig.1 Preoperative AP view

图2 术前侧位 X 线片Fig.2 Preoperative lateral view

图3 术前 30° 轴位 X 线片 Fig.3 Preoperative 30° axial view

图4 术后 30° 轴位 X 线片 Fig.4 Postoperative 30° axial view

图5 术前正位 X 线片Fig.5 Preoperative AP view

图6 术前侧位 X 线片Fig.6 Preoperative lateral view

图7 术前 3 0° 轴位 X 线片 Fig.7 Preoperative 30° axial view

图8 术后 30° 轴位 X 线片 Fig.8 Postoperative 30° axial view

讨 论

ELPS 是临床常见的髌股关节疾病，继发于无脱位的髌骨外倾、髌骨内侧支持带挛缩、外侧支持带纤维化的症候群，以膝前痛、髌周活动度受限为主要症状，严重影响患者的正常生活和工作[5]。流行病学研究发现，髌股关节疼痛的发生率高达 30% 以上，且女性发病率高于男性，已成为引起膝前疼痛症状的重要病因之一[6]，应引起临床工作者的高度重视。

膝关节的解剖结构决定了髌内侧支持带比外侧韧带松弛，随着股骨远端骨骺的生长，髌外侧支持带越来越紧张，产生向外侧的力，增加髌骨外侧缘与股骨之间的压力而导致 ELPS 的发生[7]。而膝关节处于屈曲位时，内、外侧支持带紧张，髌骨外侧所受的力增加，因此疼痛症状更加明显[8]。如髌骨外侧压力持续存在，可引起关节软骨磨损、退变，一旦创伤机制开启软骨退变进程，将进入一个恶性循环，最终导致膝关节重度骨关节炎、髌骨倾斜甚至脱位等不良后果[9]。

有研究认为，髌周肌力不均衡导致的膝关节屈伸时与髌周运行轨迹不良性力线是引起 ELPS 的作用机制之一[10]。因此目前临床对于 ELPS 的保守治疗以肌肉训练为主，往往难以达到满意的治疗效果，相当一部分患者的症状缓解不明显。关节镜微创手术是目前治疗 ELPS 的常用方法，髌外侧支持带松解术其中常用的术式，通过在关节镜辅助下松解外侧支持带，以恢复髌股关节对合关系、纠正髌骨倾斜，进而降低髌骨外侧关节面的压力，使 ELPS 病变的根源得以解除，使患者的膝前疼痛、活动受限等症状得以缓解，尤其适用于早、中期 ELPS 的治疗[11]。多项国内外研究发现，髌外侧支持带松解术可有效改善 ELPS 患者的疼痛、活动受限症状，改善患者的生活质量[12-13]。本研究结果证实，采用髌外侧支持带松解术治疗后 6 个月时患者的 Lysholm 评分较术前明显提高，膝关节功能得到较大的改善。术后 6 个月时步态测试结果也证实，采用髌外侧支持带松解术治疗后 6 个月时患者的步长、步幅和步速均明显较术前增加，活动度得到较大的改善。

股四头肌是保持膝关节在运动中其髌股对合的重要动力结构，其肌力一旦下降可导致髌骨的稳定性力量失衡，使髌骨向外侧移位而导致外侧支持带相对短缩。峰力矩是指膝关节屈伸运动过程中最大力矩的输出值，反映肌肉力量，是等速测试中的黄金指标和参照值[14]。本研究选择 60° / s 角速度对患膝治疗前后伸肌峰力矩和屈肌峰力矩进行比较，发现术后 6 个月膝关节伸肌和屈肌峰力矩均明显较术前升高。这一结果提示，采用髌外侧支持带松解术治疗 ELPS 有助于肌肉力量的改善。

髌外侧支持带松解术以恢复髌骨正常的运动轨迹为目的，避免松解过度导致髌股关节不稳，同时应避免术后支持带瘢痕挛缩而加重髌骨外倾[15]。本研究中手术前后的影像学检查结果发现，髌外侧支持带松解术后 6 个月时 ELPS 患者的 CA、PTA 和PLS 明显较术前降低，这一结果提示，关节镜下外侧支持带松解术有助于恢复髌股关节对合关系、纠正髌骨倾斜状态。这是 ELPS 患者术后疼痛缓解、活动度改善的主要原因。

综上所述，髌外侧支持带松解术治疗 ELPS 有较好的临床效果。