关节镜下五联手术治疗髌股关节外侧高压综合征

姚自红，王福科，吴志雄，庞佳宁

（1） 昆明市第二人民医院骨关节中心，云南昆明 650402；2） 昆明医科大学第一附属医院运动医学科，云南昆明 650032）

膝前痛在中老年人群中发病率高达17.0%[1]，在膝前痛的患者中大多数是髌股关节外侧高压综合征引起的，髌股关节外侧高压综合征主要的临床表现为缓慢发展的膝关节前方的疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等，导致其发病的主要原因是髌骨外侧支持带紧张挛缩，导致髌骨长期向外倾斜、髌股关节外侧间隙变狭窄、髌股关节外侧压力增高，最终导致软骨退变、损伤，最终引起关节软骨的退化损伤、关节边缘以及软骨下骨反应性增生[2]。而软骨缺损、损伤后进行自我修复的概率比较低，是出现膝前痛的根本原因，疼痛对患者的生活质量产生严重影响。纠正这种应力失衡状态，恢复关节面的均匀接触，恢复损伤的关节软骨，去除刺激引起疼痛的神经末梢，从而缓解膝前痛是治疗髌股关节外侧高压综合征的根本方法[3]。目前在临床上治疗髌股关节外侧高压综合征的方法有许多，其疗效各家报道也并不一致。昆明市第二人民医院骨关节中心自2017 年1 月至2019 年1月之间对收治的26例外侧髌股关节高压综合征患者采取关节镜下五联手术来进行治疗，取得了比较满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取昆明市第二人民医院骨关节中心自2017年1 月至2019 年1 月之间收治的外侧髌股关节高压综合征患者26例作为研究对象，其中男8例（8膝），女18例（20 膝），年龄38～66 岁，平均（52±2.8） 岁，发病到手术分别是5～36 个月，平均16 个月，Q 角小于20 度的26 膝，Q 角21 度的2例，髌骨Wiberg 分型2 型11例，3 型15例，所有患者的诊断均满足下列3 条标准[5]：（1） 持续慢性膝前痛，蹲起级上下楼梯是加重；（2） 髌股关节外侧或髌骨外侧支持带的明显压痛，髌骨内推试验阳性，外侧髌股关节研磨试验阳性；（3） 膝关节轴位X 片及CT、MRI 片上均表现为髌骨外倾、髌股关节外侧间隙狭窄，外侧髌股关节骨质硬化退变[1.4]。入院后术前检查所有无严重心脑血管疾病病史、无精神疾病病史，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

入院后极完善相关的术前检查，评估患者的手术以及麻醉风险等级，明确符合手术条件后进行手术治疗；麻醉采用全麻、硬膜外或腰麻。常规仰卧，应用气囊式止血带。患者仰卧位，取膝关节镜的常规前外侧入路和前内侧入路，以内侧入镜，外侧入刨削刀或探钩进行操作；入镜后先常规清理明显炎性滑膜及取出可见的游离体及清理碎裂剥脱的关节软骨（图1），探查关节内结构及各间室软骨及半月板情况，评估髌骨活动轨迹、髌股关节软骨退变程度和外侧支持带的张力，检查髌骨悬垂征。本组病例均可见到髌骨在滑动过程中明显向外侧倾斜，髌骨与股骨髁外侧明显出现悬垂征，髌骨软骨外侧面与股骨滑车外侧软骨面之间接触紧密，外侧髌骨与股骨滑车外侧面间接触压力明显增高，髌骨外侧面及股骨滑车外侧面均有明显骨赘形成，股骨滑车外侧面及髌骨外侧关节面的关节软骨2～4 级损伤，严重者局部软骨全层缺损，软骨下骨外露。常规自在镜下，从前外侧入路置入等离子刀自髌骨上极近侧约1 cm 与外侧支持带近端距髌骨外缘约1 cm 处开始逐层切开滑膜、关节囊、支持带，达皮下。远端至常规前外侧入路口；动态镜下观察及行髌骨内推试验及髌骨外翻试验均为阴性时已达到松解效果，若仍未完全松解，可向近端扩大松解范围，采取Y 形自髂胫束与股外侧肌之间进行扩大松解，即可达到完全松解。松解完成后镜下见髌股关节外侧髌股关节明显间隙增宽，髌骨内推试验阴性，向外侧翻起髌骨可达70°以上，屈曲膝关节无髌骨内侧脱位，此时认为髌骨外侧支持带松解完成[5]。再于镜下用软骨刮勺结合等离子刀清理、修整损伤的软骨面，用微骨折锥对软骨剥脱软骨下骨外露的3-4 级软骨损伤去进行微骨折处理（图2）；再建立外上入路植入刨削刀结合等离子刀于镜下对髌上囊及股骨髁外侧面在距关节软骨缘0.5～1 cm 处刨除约1 cm 的滑膜及骨膜组织直至骨质，充分去除进入股骨髁的感觉神经达到去神经化，再用等离子刀切除髌骨外侧缘软骨，磨钻打磨平钩状增生的髌骨外侧缘骨质[5]。松开止血带彻底冲洗关节腔至冲洗液清亮，关节腔及术口周围注入“鸡尾酒”长效镇痛液；间断缝合术口后用普通敷料做成长10 cm×3 cm 的纱布条压于髌骨外支持带切口处加压，无菌敷料包扎、弹力绷带加压包扎。

的软骨面，用微骨折锥对软骨剥脱软骨下骨外露的3～4 级软骨损伤去进行微骨折处理；再建立外上入路植入刨削刀结合等离子刀于镜下对髌上囊及股骨髁外侧面在距关节软骨缘0.5～1 cm 处刨除约1 cm 的滑膜及骨膜组织直至骨质，充分去除进入股骨髁的感觉神经达到去神经化，再用等离子刀切除髌骨外侧缘软骨，磨钻打磨平钩状增生的髌骨外侧缘骨质[5]。松开止血带彻底冲洗关节腔至冲洗液清亮，关节腔及术口周围注入“鸡尾酒”长效镇痛液；间断缝合术口后用普通敷料做成长10 cm×3 cm 的纱布条压于髌骨外支持带切口处加压，无菌敷料包扎、弹力绷带加压包扎。

图1 关节镜下病变滑膜清理及取出关节游离体Fig.1 The synovial membrane of the lesion was cleaned and the articular free body was removed under arthroscopy

图2 关节镜下清理病变软骨进行微骨折手术Fig.2 Arthroscopy was performed to remove diseased cartilage for microfracture surgery

1.3 术后处理

术后采用“RICE 原则”为：Rest（休息）、Ice （冰敷）、Com pression （加压包扎） 及Elevation（患肢垫高） 。术后间断冰敷48～72 h，并进行间断的踝泵练习，术后第2 天起后开始股四头肌等长收缩，术后48 h 后膝关节进行每日2次的CPM 机被动开始逐渐进行关节活动至术后4周，术后1 周逐渐开始肌力训练;术后3 周可扶拐下地；术后6 周开始（vastus medialis oblique，VMO） 肌力锻炼。

1.4 观察指标

对所有患者进行平均10 个月随访，观察患者治疗前后膝关节的疼痛缓解情况，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS） 进行评价[6]；采用膝关节Lysholm 功能评分[7]对患者治疗前后进行对比，3 月、6 月、10 个月行膝关节正位X 线和CT 平扫来观察髌骨位置的改变情况帮助评价膝关节功能恢复情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 治疗前后患者VAS 评分及Lysholm 功能评分情况对比

所有患者术后平均随访时间为10 个月，本组26例患者膝关节疼痛症状均得到明显改善，关节活动度正常，治疗前后平均VAS 评分差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后膝关节Lysholm 功能评分（差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术治疗前、后患者VAS 评分及Lysholm 功能评分对比［（），分］Tab.1 Comparison of VAS score and Lysholm function score of patients before and after operation［（），points］

表1 手术治疗前、后患者VAS 评分及Lysholm 功能评分对比［（），分］Tab.1 Comparison of VAS score and Lysholm function score of patients before and after operation［（），points］

2.2 治疗结果

本组26例术后所有病例均得到随访，平均随访10 个月（6～15 个月），常规进行术后第2 天及术后3、9 个月X 片、CT 检观察髌股适合角级关节间歇的恢复情况。典型病例术前及术后X 片（图3～图4） 及CT 对比（图5～图6）。疗效评定参照改良Lysholm 膝关节疼痛评分标准[3]，95 分以上为优，85～94 分为良，65～84 分为可，65 分以下为差。本组26例26 膝中，优15 膝，良8膝，可2 膝。

髌股适合角异常的28 膝中术后有26 膝髌股对合角恢复正常，2 膝恢复欠佳，髌骨适合角恢复率92.8%。Lysholm 评分从术前平均（62.04 ±5.98）分提高到术后平均（93.71±3.55） 分。采用SPSS 20.0 统计软件分析，计量资料数据使用（） 表示，比较采用t检验；计数资料采用χ2检验进行比较，以α=0.05 为检验水准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

图3 髌股关节外侧高压综合征术前X 片Fig.3 Preoperative X-ray of lateral high pressure syndrome of patellofemoral

图4 髌股关节外侧高压综合征术后X 片Fig.4 Postoperative X-ray of lateral high pressure syndrome of patellofemoral joint

图5 髌股关节外侧高压综合征术前CTFig.5 Preoperative CT of lateral high pres-sure syndrome of patellofemoral joint

图6 髌股关节外侧高压综合征术后CTFig.6 Preoperative CT of lateral high pres-sure syndrome of patellofemoral joint

3 讨论

膝前痛是骨科、运动医学科门诊常见的一组疾病，而髌股关节外侧高压综合征是导致膝前痛的常见原因之一。髌股关节外侧高压综合征是由于髌骨外侧支持带长期处于紧张挛缩，导致髌骨长期向外倾斜、髌股关节外侧间隙变狭窄、髌股关节外侧压力增高，最终导致软骨退变、损伤、关节边缘以及软骨下骨反应性增生、慢性炎性因子刺激关节滑膜出现慢性滑膜炎[8]等导致慢性膝前痛为主的一组疾病。关节炎性刺激引起滑膜细胞增生，炎细胞滑膜组织广泛浸润及基质血管形成，滑膜分泌关节液增多导致关节积液也是常见的疼痛原因[9]；目前对髌股关节外侧高压综合征的诊断及治疗尚无明确的临床共识，但多数学者认为临床治疗的目标是平衡膝关节周围软组织纠正髌骨轨迹、修复缺损的关节软骨、减轻或消除患者的症状、改善患者的关节功能，最终治愈或延缓骨关节炎的进展。保守治疗仅仅对早期MRI 软骨损伤Noyes 分类系统在2 级以下软骨损伤的病人有效，2～3 级以上软骨损伤的病人唯有手术治疗才能取得良好的临床效果[10]。目前切开的髌骨外侧支持带松解、胫骨结节截骨、髌骨切除等创伤较大的手术目前已很少在临床上被患者所接受。而4 级软骨损伤理论上适合行髌股关节置换术治疗，但由于髌股关节置换假体设计不成熟、操作技术未规范、手术指针不明确等因素导致假体了5 a 的再手术率达到21%，手术并发症较多[11]。由于髌股关节解剖的特殊性，软骨移植临床非常罕见。随着关节镜微创技术的飞速发展，关节镜微创手术治疗具有创伤小、治疗费用低、患者恢复快、术后疗效确切等优点被广泛应用。目前临床上多采用关节清理加髌股关节外侧支持带松解联合治疗髌股关节外侧高压综合征取得了一定的疗效，但对3 级以上软骨损伤疗效交叉，对4 级软骨损伤基本无效。根据髌股关节外侧高压综合征的特点及治疗目标，笔者采用了关节镜下采用关节清理、髌骨外侧支持带松解、微骨折、髌骨外侧面成型、髌股关节去神经化五联手术治疗髌股关节外侧高压综合征，旨在关节镜下清理膝关节内炎性滑膜、松动损伤的软骨级游离体，松解挛缩的髌骨外侧支持带纠正髌骨轨迹；软骨缺损部位微骨折引出骨髓级血液形成局部血凝块，血块中的多能干细胞可形成关节软骨修复缺损[12]；髌骨外侧面成型及增生骨赘切除有利于髌骨形状恢复接近正常更好恢复髌股关节运行的轨迹[13]；采用髌股关节去神经化阻断进入髌股关节外侧的传入感觉神经达到减轻髌股关节疼痛级改善关节功能的目的[14]。本文中的26例28 膝外侧髌股关节外侧高压综合征患者进行了关节镜下五联手术，并进行平均10 个月的随访，膝前痛、Lysholm 功能评分以及膝关节正侧位X 线和CT 等检查结果均表明治疗效果可靠，明显提高了疗效。

综上所述，通过膝关镜微创方法进行膝关节检查去除游离体修整损伤的半月板及清理炎性滑膜等清理术[15]、髌骨外侧支持带松解术、微骨折术、髌骨外侧面成型术、髌股关节去神经化术五联手术治疗髌股关节外侧高压综合征，疗效确切，治疗费用低，对技术及设备要求不高，可在关节镜下微创完成手术，笔者认为是目前治疗中晚期外侧髌股关节高压综合征较好的选择，能够明显改善外侧髌股关节高压综合征的症状及改善膝关节功能，值得在临床上推广使用。