中性粒细胞 delta 指数在化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期早期诊断中的临床意义

马铭 任汉强

作者单位：430015 武汉，江汉大学附属医院内分泌科

痛风性关节炎是一种由于嘌呤生物合成代谢增加、尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其它组织中引起的炎性疾病，临床表现为急性剧烈疼痛[1]。化脓性关节炎是由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌或腐生性细菌感染引起的化脓性炎症[2]。24 h 内痛风性关节炎急性发作期患者与化脓性关节炎在临床表现方面类似，多为关节疼痛累及关节周围组织，很难区分。早期若能正确鉴别这两种疾病，一方面可避免痛风性关节炎急性发作期患者滥用抗生素；另一方面则不耽误化脓性关节炎患者及时使用抗生素。因此，早期鉴别这两种疾病对制订正确的治疗方案尤其重要。δ 中性粒细胞指数 ( delta neutrophil index，DNI ) 是一种自动计算参数，可反映外周循环中不成熟粒细胞的比率和不同白细胞亚群之间的差异[3]。最近有研究指出，DNI 可用于入院 24 h 内痛风急性发作、蜂窝组织炎、化脓性关节炎患者的鉴别[4-5]。本研究分别收集 80 例痛风性关节炎急性发作期和 60 例化脓性关节炎患者的临床资料，探讨 DNI 在化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期患者早期诊断的临床意义，为患者临床诊断、治疗提供有效的指导意见及循证医学证据。

对象与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 滑液经细菌培养阳性或关节穿刺液检测确诊为化脓性关节炎者；( 2 ) 痛风关节炎急性发作患者滑液中检测出尿酸结晶者；( 3 ) 无其它脏器严重疾病者；( 4 ) 住院时间＞7 天者；( 5 )入院时症状持续时间及采集患者血液标本时间 ≤24 h 者；( 6 ) 血液标本采集先于抗生素或抗痛风药物治疗者；( 7 ) 年龄 ≥ 18 岁者；( 8 ) 直系亲属签署知情同意书者；( 9 ) 能提供患者的详细资料者。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤者；( 2 ) 合并其它感染 ( 肺炎、急性肾盂肾炎 ) 者；( 3 ) 既往有抗生素或抗痛风药物治疗史者；( 4 ) 既往有中枢神经系统疾病或自身免疫系统疾病者；( 5 ) 既往有精神疾病及言语功能障碍者；( 6 ) 既往有恶性肿瘤患者；( 7 ) 孕妇及哺乳期妇女；( 8 ) 未签署知情同意书者。

二、研究对象

回顾分析 2015 年 1 月至 2017 年 12 月，在我院接受治疗的 80 例痛风关节炎急性发作者 ( 痛风急性发作组 )，60 例化脓性关节炎 ( 化脓性关节炎组 ) 患者为研究对象。

本研究获得我院医学伦理学委员会批准，且所有研究对象均签署知情同意书。

三、研究方法

详细记录所有入组患者的年龄、性别、身高、体重、烟酒嗜好、症状持续时间，高血压、高血脂、高血糖史和现状，计算体质量指数 ( body mass index，BMI )。有吸烟史患者定义为吸烟 ≥ 1 支 /天，持续时间 ≥ 1 年；有嗜酒史患者定义为饮入酒精含量 ≥ 50 g / 天，持续时间 ≥ 1 年[6]。症状发生到抽取血液标本的时间范围是 0.5～24 h，采集 10～20 ml 外周血，3000 r / min，离心 10 min 分离血清、血浆，标本于 -80 ℃ 保存待测，应用深圳雷杜公司 RT7200 全自动血液分析仪和日本奥林巴斯公司AU2700 型全自动生化分析仪检测各生化指标，包括血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、红细胞沉降率、C-反应蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸水平。其中，C-反应蛋白水平采用免疫透视比浊法；红细胞沉降率采用 Westergren 法。DNI 数据由德国西门子公司 ADVIA 2120 流式细胞分析仪检测分析获得，并参照前人方法[7]。

四、统计学处理

所有数据均利用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，以±s表示；计数资料采用χ2检验。其中，P＜0.05 为差异有统计学意义。利用受试者工作特征曲线 ( ROC 曲线 ) 分析不同指标在鉴别化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期的诊断价值。采用单因素、多因素 Logistic 回归分析评价不同指标在化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期的预测价值，多分类变量以哑变量的形式进入回归模型，变量入选标准 α ≤ 0.05，剔除标准α＞0.05。

结 果

一、两组患者临床特征比较

两组患者在性别、年龄、BMI、有吸烟史、有嗜酒史、有糖尿病史、有高血压病史、有高血脂病史、症状持续时间、血红蛋白、血小板计数方面差异不显著 (P＞0.05 )。痛风急性发作组在白细胞计数、DNI、红细胞沉降率、C-反应蛋白方面显著低于化脓性关节炎组 (P＜0.05 )，在尿素氮、肌酐、尿酸方面显著高于化脓性关节炎组 (P＜0.05 ) ( 表 1，2 )。

二、相关 参数鉴别化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期发作的价值

化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期的鉴别诊断界值为：白细胞计数 11.20×103/ mm3、DNI 2.00%、红细胞沉降率 68.50 mm / h、C-反应蛋白105.25 mg / L、尿素氮 290.15 mg / L、肌酐 17.75 mg /L、尿酸 60.50 mg / L ( 表 3 )。

三、不同参数预测化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期发作的多因素 Logistic 回归分析

多因素 Logistic 回归分析显示，DNI ≥ 2.00%、红细胞沉降率 ≥ 68.50 mm / h、C-反应蛋白 ≥105.25 mg / L 是预测化脓性关节炎的重要参数 (P＜0.05 )，尿酸 ≥ 60.50 mg / L 是预测痛风性关节炎急性发作期发作的重要参数 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

表2 两组患者相关指标比较Tab.2 Comparison of related indexes between the 2 groups

表3 相关参数鉴别化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期发作的价值Tab.3 Related parameter value in the differentiation of pyogenic arthritis and acute gout attack

表4 不同参数预测化脓性关节炎患者与痛风性关节炎急性发作期患者的多因素 Logistic 回归分析Tab.4 Multi-factor Logistic regression analysis results evaluating the predictive value of different indexes in pyogenic arthritis and acute gout attack

讨 论

痛风性关节炎急性发作期 发作和化脓性关节炎在临床表现方面类似，多为关节疼痛累及关节周围组织，很难区分。因此，早期鉴别这两种疾病对制订正确的治疗方案尤其重要。化脓性关节炎病情发展 迅速，革兰染色涂片或关节穿刺液是其鉴别“金标准”[8]。但该类检测方法通常需要 2 天以上的时间才能证实，会延误急性感染等疾病的诊治。此外，虽然滑液白细胞计数和嗜中性粒细胞计数等实验室指标助于诊断化脓性关节炎，但在痛风性关节炎急性发作期患者中，该类实验室指标也会出现相应的升高或降低[9]。因此，患者发病早期建立快速、准确、有效的实验室鉴别方式至关重要。

高尿酸血症是痛风的病理生理学表现，但 2 / 3以上的高尿酸血症患者无临床症状，这并不能排除化脓性关节炎。本研究纳入的痛风性关节炎急性发作期患者均经滑液中检测出尿酸结晶确诊，研究结果显示尿酸水平在痛风性关节炎急性发作期和化脓性关节炎患者中存在显著性差异，且尿酸 ≥60.50 mg / L 是预测痛风性关节炎急性发作期的重要参数。研究结果提示尿酸水平可能有助于区分痛风性关节炎急性发作期与化脓性关节炎。本研究结果与前人研究结论一致[10]。DNI 是反映外周循环中不成熟粒细胞比率和不同白细胞亚群之间差异的数值，存在个体差异，受细菌感染、机体代谢水平、饮食等因素影响，与脓毒症疾病严重程度、血培养检出率、弥散性血管内凝血评分和死亡率密切相关[11-13]。有研究发现，DNI 可用于入院 24 h 内的痛风性关节炎急性发作期与蜂窝组织炎患者的鉴别，并指出 DNI 数值越高，患者感染程度越重[4]。也有研究发现，DNI 可用于入院 24 h 内痛风性关节炎急性发作期患者与化脓性关节炎患者的鉴别，并指出DNI ≥ 1.9% 是预测化脓性关节炎的重要参数[5]。本研究发现 DNI 值为 2.0% 是鉴别化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期患者的最佳截断值，与之前研究结果不一致或许是由于入组患者临床资料参数不一致导致。

本研究指出 DNI ≥ 2.00% 时，鉴别这两种疾病的显著性要高于其它指标。痛风性关节炎急性发作期与化脓性关节炎也存在不同，痛风性关节炎急性发作期发作主要表现为自限性。先前的研究已经证实，关节液中转化生长因子 β1 和白介素-1 受体拮抗剂水平升高是痛风性关节炎急性发作期患者自限性剧烈疼痛的主要原因[14]。而 DNI 数值在痛风性关节炎急性发作期与化脓性关节炎患者中所表现的差异或许可反映这种自限性。本研究还发现，早期红细胞沉降率与 C-反应蛋白水平可鉴别痛风性关节炎急性发作期患者与化脓性关节炎患者。C-反应蛋白是一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，可区分低水平炎症状态疾病。有研究证实，C-反应蛋白可预测高尿酸血症患者发生痛风性关节炎急性发作的风险[15]。红细胞沉降率是静止红细胞下降速率，化脓性关节炎或痛风性关节炎急性发作期均可造成血浆球蛋白、纤维蛋白原以及红细胞沉降率升高[16]。

本研究存在以下局限性：单中心研究，样本量较少，制约本研究结论的准确性；纳入的患者可能未排除其它未知影响因素，对结论也会造成影响；入院患者收集血液标本时间不一致，DNI 数值可能与病情进展存在关联；回顾性研究，不能明确 DNI与化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期患者的因果关系。

总之，DNI 是除红细胞沉降率、C-反应蛋白、尿酸指标外早期鉴别化脓性关节炎与痛风性关节炎急性发作期患者的重要诊断指标。