不同手术方法治疗骨盆粉碎性骨折伴出血性休克及神经损伤临床研究

常 莎，王 鹏

哈尔滨医科大学附属第四医院 骨科，黑龙江 哈尔滨 150001

骨盆骨折属于高能量损伤，可由多种因素导致，包括交通事故伤、高处坠落伤等。有研究报道，骨盆骨折病死率为5%～50%，而且骨盆骨折病死率除了与骨盆骨折类型相关外，还受到合并损伤情况等因素影响，严重影响患者预后[1]。因此，采取积极有效的手术方法并根据患者的不同情况进行治疗至关重要。近年来，有诸多学者对不稳定骨盆骨折的治疗以开展切开复位内固定治疗为主[2]，但对于疾病发生发展过程中所合并存在的休克或神经损伤等相关研究仍无定论。本研究旨在探讨不同手术方法治疗骨盆粉碎性骨折伴出血性休克及神经损伤的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年4月至2017年4月哈尔滨医科大学附属第四医院收治的骨盆粉碎性骨折伴出血性休克及神经损伤患者37例为研究对象。纳入标准：均在我院接受了骨盆平片、骨盆入口位及骨盆出口位影像学拍摄检查后确诊，并给予了CT三维重建；入院后接受了骨盆悬吊或患侧牵引术治疗。根据不同手术方式将患者分为A组(n=19)和B组(n=18)。A组：男性10例，女性9例；平均年龄(47.12±3.89)岁；车祸伤6例，坠落伤13例；手术时间为伤后5～23 d，平均(15.46±3.24)d。B组：男性9例，女性9例；平均年龄(46.34±3.65)岁；车祸伤8例，坠落伤10例；手术时间为伤后6～26 d，平均(16.25±3.19)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理会审核，患者均签署知情权同意书。

1.2 治疗方法 全部患者均给予抗休克+整复骶髂关节脱位治疗。A组患者为骨盆粉碎性骨折合并较大动脉的损伤，所采取的手术类型为经导管选择性的对损伤的动脉进行栓塞，方法为：采用Seldinger法对股动脉行穿刺插管处理后，选择腹股沟部位的无血肿或血肿较轻的方式进行穿刺处理，选择5F猪尾导管进行选择性的插入到髂内动脉进行造影，判断并明确出血部位，尽可能选择出血动脉分支，分别向其中注入1 mm×1 mm×1 mm的明胶海绵，每次注入的海绵颗粒数为20～50粒[3]。对于存在骨盆双侧或是中心部位骨折的患者给予双侧髂内动脉栓塞，对于合并存在器官损伤或破裂出血的患者，则对肠系膜及肾动脉进行造影，同时进行栓塞治疗，术后常规留置导管鞘48～72 h，避免术后再次出血及时给予治疗[4]。

B组患者为骨盆粉碎性骨折合并闭孔神经、股神经及精索损伤，所采取的手术类型为耻骨骨折复位手术+双神经孔扩大减压术+前路腹膜外减压会师术，方法为：沿患侧髂嵴至耻骨联合上方行一长约5～15 cm的切口，沿髂骨内板骨膜下分离，将位于腹股沟韧带与髂骨之间肌腔隙与血管腔隙充分显露，并将髂耻弓游离动、静脉及膀胱进行剪断，同时将髋臼前柱及耻骨联合充分显露，并能够在直视条件下给予复位固定治疗。经过腹膜后将腰丛、骶丛进行分离显露，然后在前方骶前孔扩大与后方会师，给予实施S1神经减压。

1.3 观察指标 比较两组患者的围术期指标，包括：手术时间、术中失血量、术后床上活动时间、术后负重时间。随访12个月，判定Matta疗效[5]：“优”为术后无疼痛、步态正常，关节活动范围>75%，行X线影像检查未见明显骨性关节炎改变或呈现轻微的关节间隙狭窄及硬化；“良”为术后存在轻微疼痛、步态正常，关节活动范围>50%，X线影像检查见关节面硬化，关节间隙比较狭窄并伴骨赘的形成；“可”为术后存在中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围<50%，行X线影像检查可见存在明显骨性关节狭窄，并伴随关节面硬化及骨赘形成；“差”为存在明显疼痛、跛行，同时可见关节合并僵硬，行X线影像检查可见明显骨关节炎改变或明显脱位情况。记录并比较两组患者的并发症发生情况。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 B组手术时间长于A组，术中失血量少于A组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组开始术后床上活动时间、术后负重时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者Matta疗效比较 A组优8例、良8例、可2例、差1例，优良率为84.2%(16/19)。B组优8例、良7例、可3例、差0例，优良率为83.3%(15/18)。两组优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 A组轻度跛行1例、轻度足下垂1例，并发症发生率10.5%(2/19)。B组仅1例轻度跛行，并发症发生率5.6%(1/18)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

有研究报道，骨盆粉碎性骨折除了骨折程度较严重外，同时也伴随着不同程度的骨折周围部位的损伤，较常发生在骨折线或是邻近的解剖部位，在通常情况下以L5或S1神经根损伤较为常见，发病率可高达46%～64%，不仅加重了疾病的病变程度，同时可能影响患者的直肠及膀胱感觉功能[6-7]。此外，由于骨盆骨折创伤较严重，极易合并大出血，且出血来源较多且较为复杂，目前比较公认的出血部位为静脉丛，原因是骨盆中具有丰富的静脉丛，不存在瓣膜，同时具有丰富的侧支循环，且与下腔静脉及椎管内静脉系统相互连接，一旦出血则无法通过止血来维持，情况较为凶险，且患者的病情恶化较快[8-9]。因此，结合患者的个体情况选择合适的手术治疗方法，以减少对患者本身造成的创伤至关重要。

本研究结果显示，B组手术时间长于A组，术中失血量少于A组，差异有统计学意义；而两组的开始术后床上活动时间、术后负重时间、随访12月后的Matta疗效优良率及并发症发生率比较，差异无统计学意义，这表明A、B两组在术后活动时间、负重时间、随访12个月的疗效及并发症发生率发生方面并无各自的优势，但在手术时间及术中出血量方面存在着各自的特点，分析采用导管选择栓塞性的手术治疗较大动脉损伤有良好的止血效果，对于合并神经压迫时，最好在骨盆骨折切开复位、内固定的同时对损伤的腰骶丛进行手术探查、修复，即使当时未能手术，在初次手术进行治疗6个月后仍应积极进行手术减压，从而一方面获得良好的治疗效果，另一方面帮助减少并发症的发生，更加有效地促进疾病的康复，改善预后[10-11]。

综上所述，针对骨盆粉碎性骨折患者进行治疗时，判断其是否出现了出血性及神经损伤的情况，给予不同的手术治疗方法可获得满意的治疗效果。本研究中两种不同的手术类型均存在各自的优劣势，需要根据患者具体情况进行选择，可进一步扩大样本量深入分析并研究，减少因样本量不足带来的误差，以获得令患者满意的结论。