人工全髋关节置换与空心螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折临床疗效研究

范 磊，蒋育欣，赵大中

国家电网公司北京电力医院 骨科，北京 100073

股骨颈骨折是临床上常见的骨折类型之一。近年来，老年人股骨颈骨折的发生率逐渐增多[1]。对老年股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型的治疗，当患者年龄>80岁首选人工全髋关节置换术，当患者年龄<60岁首选内固定术[2]。尽管空心螺钉内固定术比人工全髋关节置换术创伤小、失血量少，但再次手术的概率和翻修率高，且人工全髋关节置换术风险高。本研究旨在探讨人工全髋关节置换与闭合复位空心螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年1月至2017年1月在国家电网公司北京电力医院接受手术治疗的老年股骨颈骨折患者97例为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；首次股骨颈骨折；低能量损伤致单侧股骨颈骨折(摔倒)；经X线或CT等影像学明确诊断。其中，采用人工全髋关节置换治疗的49例患者设为关节置换组，采用闭合复位空心螺钉内固定治疗的48例设为内固定组。关节置换组男性16例，女性33例；左侧骨折29例，右侧骨折20例。内固定组男性18例，女性30例；左侧骨折27例，右侧骨折21例。两组患者的性别、骨折侧别比例比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者入院后首先对症处理，给予患侧皮牵引，完善术前相关检查，患处须具有X线影像和CT影像学检查资料，明确骨折类型。两组患者均给予术前镇痛和阶梯镇痛方案。关节置换组：患者采用侧卧位，患侧在上，常规消毒铺单，采用后外侧切口入路，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜后，逐层分离臀部肌肉，显露髋关节囊，T形切开关节囊，小转子上约1 cm进行截骨，取出股骨头，切除股骨近端及关节囊，修整髋臼，选择合适假体植入，逐层缝合，术后关节腔放置负压引流管。内固定组：麻醉生效后，患者仰卧于牵引床，患肢保持在中立位，首先闭合手法复位，将患肢牵引复位固定在外展20°～30°、内旋15°～20°位置，然后C型臂X线透视，使骨折解剖复位，分别做3个约1 cm切口，直达外侧骨皮质，3枚导针呈倒三角形固定，位置满意后钻孔、攻丝，选择长度合适的空心加压螺纹钉，沿导针方向依次将其拧入股骨颈内，螺纹钉尖端位于股骨头软骨面下0.5～1.0 cm，钉的前端螺纹部分必须越过骨折线，从而增加骨折的稳定性以达到加压的目的。术后处置：所有患者手术麻醉清醒后行踝关节屈伸练习和下肢肌力锻炼，关节置换组术后48 h拔出引流管，术后第2天可借助步行器适当下地。

1.3 观察指标与疗效评价标准 记录并比较两组患者的临床资料、手术时间、术中出血量、术后转ICU患者比例及术后并发症发生率。根据Harris标准[3]对髋关节进行评分：畸形4分，活动范围5分，疼痛44分，功能47分，总分100分，其中，评分<70分为差，70～79分为中，80～89分为良，90～100分为优。术后第1、3、6、12个月进行随访，比较两组患者的患髋Harris功能评分。

2 结果

2.1 两组患者临床资料及术中相关指标比较 两组患者的受伤至手术时间、术后转ICU、Garden分型Ⅰ～Ⅱ型患者例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而内固定组的平均年龄、手术时间、术中出血量、住院时间及Garden分型Ⅲ～Ⅳ型的患者比例均低于关节置换组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术前、术后Harris评分比较 两组患者术前和术后6个月的Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而关节置换组在术后1、3、12个月的Harris评分高于同期内固定组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料及术中相关指标比较

表2 两组术前、术后Harris评分比较评分/分)

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 关节置换组发生肺部感染3例、深静脉血栓1例、压疮1例，并发症发生率为10.2%(5/49)。内固定组发生肺部感染4例、深静脉血栓2例、压疮4例、股骨头坏死3例，并发症发生率为27.1%(13/48)。关节置换组并发症发生率显著低于内固定组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

由于股骨颈解剖结构特点，其内外侧承受了较大的扭转应力和剪力，Ward三角骨小梁稀疏，发生脆性骨折概率高，股骨颈骨折发生率逐年上升。其中，GardenⅢ～Ⅳ型股骨颈骨折更为明显。目前，临床上常见的股骨颈骨折手术方法有内固定术和关节置换术。其中，空心螺钉加压内固定术由于其创伤小，出血少，感染率低，抗旋转，加压明显，在临床上被广泛使用[4]。3枚空心加压螺钉呈倒三角形固定，远端螺钉经过股骨距，确保固定牢靠，近端2枚螺钉靠近前后侧骨皮质，确保强大的把持力的同时对抗张力。但是，此种内固定方式只有暂时的固定作用，术后需长期卧床而易引发并发疾病。同时，对于严重骨质疏松或股骨颈骨折GardenⅢ～Ⅳ型患者，容易导致把持力不牢固，出现断钉、退钉等现象[5]。本研究中纳入对象的年龄均≥75岁，对于预期存活时间较长，家属不接受或身体不能耐受关节置换，可接受再次手术的股骨颈骨折GardenⅠ、Ⅱ型患者，均首选空心螺钉内固定治疗，手术时间较短，术中出血量少，住院时间短，手术风险较关节置换组低，患者及家属易于接受。临床上关于全髋关节置换，还是半髋关节置换，存在很大争议。半髋关节置换手术时间短、出血少，但是对髋臼未予处理，头臼匹配率影响术后功能恢复[6]。全髋关节置换假体可选择陶对陶、陶对聚乙烯等界面，头臼匹配率高，减少摩擦，降低术后疼痛和活动障碍，有利于提高患者生活质量[7]。本研究中，关节置换组均采用人工全髋关节置换术，尽管手术时间、术中出血量较内固定组高，但术后1、3、12个月的Harris评分明显优于内固定组(P<0.05)，说明总体上关节置换后患者髋关节功能活动优于内固定组，在提高患者术后生活质量方面更有优势。本研究中，所有患者手术后尽早进行踝关节屈伸练习和下肢肌力锻炼，可能由于关节置换组较内固定组下地早，负重早，尽早展开快速康复锻炼，术后并发症发生率较内固定组低。

综上所述，老年股骨颈骨折GardenⅢ、Ⅳ型患者，首选人工全髋关节置换，术后并发症相对较少；股骨颈骨折GardenⅠ、Ⅱ型患者，首选闭合复位空心螺钉内固定，患者比较耐受。