甲状腺癌颈淋巴结清扫术后淋巴漏的临床特征分析

龚宏勋 陈十燕 陈贤明

颈淋巴结清扫术可能导致淋巴漏这一严重并发症的发生，造成机体水、电解质紊乱，增加感染风险，延长住院时间，增加经济负担，并影响患者术后康复和生活质量[1-2]。既往研究大多认为甲状腺癌术后淋巴漏主要发生于接受颈侧区(主要是左侧颈部)淋巴结清扫术者，并认为这与人体的解剖特点有关，即胸导管注入左侧颈静脉角并于走行过程中形成一危险区域是术中最容易损伤淋巴管的部位[3-4]。然而，目前关于甲状腺癌颈淋巴结清扫术后发生淋巴漏的更多相关危险因素尚不明确。本研究通过回顾我院10年间32例甲状腺癌术后淋巴漏的临床与手术特征，并与同期820例未发生淋巴漏的病例进行对比分析，以此总结颈侧区淋巴结清扫术后发生淋巴漏的相关危险因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性收集2008年7月至2018年6月于我院耳鼻喉头颈外科接受颈侧区淋巴结清扫术的甲状腺癌患者852例，其中男321例，女531例；年龄14～76岁，平均年龄(44.6±13.2)岁；其中甲状腺乳头状癌717例，滤泡状癌135例，甲状腺微小癌205例；单发病灶725例，多发病灶127例；行左侧颈侧区淋巴结清扫术453例，右侧颈侧区淋巴结清扫术399例。纳入标准：①甲状腺癌取得明确病理诊断，病理类型为乳头状癌或滤泡状癌。②临床颈部非中央区淋巴结转移，接受颈侧区淋巴结清扫术。③性别、年龄不限。排除标准：①仅接受颈部中央区淋巴结清扫术者。②择区性颈淋巴结清扫术。③复发性甲状腺癌再次手术者。④非开放条件下手术，如腔镜下手术者。⑤罹患其他头颈部肿瘤而行颈淋巴结清扫者。⑥其他原因导致的颈部手术史者。⑦双侧颈侧区淋巴结清扫术者。⑧转移性甲状腺癌。⑨本研究所收集的各项指标记录不全或不清者。最终纳入符合条件的甲状腺癌患者852例，根据颈侧区淋巴结清扫术后有无发生淋巴漏，将其分为淋巴漏组(n＝32)和无淋巴漏组(n＝820)。

1.2 颈部淋巴漏诊断标准 参照文献颈部淋巴结清扫术后颈部肿胀、引流量增多呈乳白色、无色清亮或淡黄色，乳糜定性试验为阳性[5-6]。根据以上指征并结合临床诊断为颈部淋巴漏。

1.3 收集指标 ①一般指标：年龄、性别。②肿瘤指标：肿瘤直径(≤1 cm、＞1 cm)、肿瘤数目(单发、多发)、病理类型(乳头状癌、滤泡状癌)、病理淋巴结阳性患者所占比例(病理证实淋巴结阳性的患者例数÷该组患者总例数)。③手术指标：颈侧区淋巴结清扫术部位(左侧、右侧)、术中有无使用能量器械(术中借助电刀、超声刀处理淋巴管定义为使用能量器械，术中以钳夹后丝线结扎处理淋巴管定义为传统处理方法)。④淋巴漏特征、治疗及转归情况：记录术后发现淋巴漏的时间、淋巴漏持续时间、平均每日引流量，治疗方法和治愈途径，有无继发感染等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以()表示，两组间比较采用两个独立样本的t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴漏特征、治疗及转归情况 本组32例甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术后淋巴漏发生时间为术后1～7 d，平均(2.3±1.8)d，淋巴漏持续时间为5～32 d，平均(14.5±7.2)d，平均每日引流量80～1 500 mL，平均(450.8±255.4)mL。32例均经禁食、肠外营养支持、局部加压包扎、负压引流、使用生长抑素等保守治疗，29例经保守治愈，3例经手术探查＋缝扎治愈，均未见局部感染等并发症。

2.2 两组患者临床与手术指征比较(表1) 两组在性别、年龄一般指标方面差异无统计学意义(P＞0.05)。两组在病理类型、淋巴结阳性患者所占比例方面差异无统计学意义(P＞0.05)。淋巴漏组肿瘤直径相对较大，多发病灶所占比例较高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。淋巴漏组左侧颈侧区淋巴结清扫术所占比例较高，使用能量器械所占比例较高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者临床和手术指标比较[n(%)，()]

表1 两组患者临床和手术指标比较[n(%)，()]

组别 例数 性别 年龄/岁 肿瘤大小/cm 肿瘤数目男女≤1 ＞1 单发 多发淋巴漏组 32 15(46.9) 17(53.1) 45.2±13.6 3(9.4) 29(90.6) 21(65.6) 11(34.4)无淋巴漏组 820 306(37.3) 514(62.7) 44.6±12.9 202(24.6) 618(75.4) 704(85.9) 116(14.1)t/χ2值 1.198 0.258 3.925 9.936 P值 0.274 0.797 0.048 0.002组别 例数 病理类型 病理淋巴结阳性 清扫部位 能量器械乳头状癌 滤泡状癌 是 否 左侧 右侧 是 否淋巴漏组 32 25(78.1) 7(21.9) 28(87.5) 4(12.5) 26(81.3) 6(18.8) 24(75.0) 8(25.0)无淋巴漏组 820 692(84.4) 128(15.6) 735(89.6) 85(10.4) 427(52.1) 393(47.9) 371(45.2) 449(54.8)t/χ2值 0.907 0.150 10.530 10.966 P值 0.341 0.699 0.001 0.001

3 讨论

近年来，分化型甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升态势，外科手术是分化型甲状腺癌治疗的重要方法之一[7-8]。颈部(包括中央区和颈侧区)淋巴结转移显著影响分化型甲状腺癌复发和生存情况，与患者预后密切相关[9-10]。

分化型甲状腺癌尤其是乳头状癌最常见的淋巴结转移区域是颈部中央区(Ⅵ区)，因此国内外指南大多推荐分化型甲状腺癌术中行预防性中央区淋巴结清扫术。而对于伴有临床和(或)病理下存在颈侧区淋巴结转移的分化型甲状腺癌，术中必须同时行颈侧区淋巴结清扫术[11-12]。但是，颈侧区淋巴结清扫术后仍有部分患者出现淋巴漏这一并发症，浪费医疗资源、增加患者痛苦，并影响床位周转。既往研究表明，由于人体解剖特点的因素，颈侧区淋巴结清扫术后淋巴漏是由于颈部淋巴结Ⅳ区即颈内静脉下组淋巴结区域清扫过程中损伤胸导管或右淋巴导管所致，最常发生于左侧颈部[13]。但是，也有报道颈部Ⅵ区即中央区淋巴结清扫同样可以导致淋巴漏的发生，尤其是多见于男性、大于45岁患者及广泛的中央区淋巴结清扫术中[14]。笔者认为，甲状腺癌中央区淋巴结清扫术已成为外科手术的常规步骤，也要注意防范淋巴漏的发生。本研究结果发现，甲状腺癌颈淋巴结清扫术后淋巴漏的发生不但与解剖特点有关，也与肿瘤特征和能量器械的使用存在一定关系。本组淋巴漏多发生于肿瘤较大、多灶性肿瘤患者，此类病例可能存在更多的淋巴结转移数目，可能预示着颈侧区淋巴结清扫术的难度更大、耗时更长，术中损伤淋巴管的风险更高，术后并发淋巴漏的可能性更大。另外，本研究还显示使用能量器械包括电刀和超声刀尤其是电刀进行颈侧区淋巴结清扫术可能导致更高的淋巴漏发生风险。电刀操作来处理淋巴管的效果并不确切，这一结论已经得到国内外学者的认可[15]。但是，超声刀是否对淋巴漏的发生产生影响尚存争议。一部分学者研究发现，应用超声刀可以快速、安全处理淋巴管，减少术后引流量，并不增加术后淋巴漏风险甚至可降低术后淋巴漏的发生风险[15-16]。另外一些学者，却在研究中得出完全相反的结论，认为超声刀反而会增加淋巴漏的风险[17-18]。本研究结果支持超声刀增加淋巴漏风险这一观点。因此，笔者认为颈侧区淋巴结清扫过程中应尽量避免使用现有的能量器械，以传统的钳夹并丝线结扎处理淋巴管最为安全，尤其是在处理颈内静脉下组淋巴结这一危险区域过程中。当前，颈侧区淋巴结清扫术后淋巴漏的处理多以保守治疗为主，本研究中也发现绝大多数轻度的颈部淋巴漏可经禁食、肠外营养支持、局部包扎压迫治愈，一些中重度淋巴漏还要联合强力负压吸引，以促进创口愈合、减少局部液体潴留、降低局部感染并发症。淋巴漏治疗处理过程中，生长抑素可以有效减少胃肠道液体分泌量，抑制淋巴回流。另外，高流量淋巴漏常可导致水电解质紊乱、营养物质丢失，因此必要时可给予输注白蛋白治疗[19]。近来，肌注阿托品和创腔内注射铜绿假单胞菌也是淋巴漏的有效治疗方法之一[20]。对于各种保守方法无效的难治性淋巴漏，外科手术探查并缝扎术可能是最终的解救方法。

综上所述，本研究结果表明甲状腺癌颈淋巴结清扫术后淋巴漏的发生一方面与解剖特点有关，另一方面也与肿瘤特征和能量器械的使用存在一定关系，术中精细操作，尤其是对于危险区域的条索状结构使用丝线结扎可能有助于降低淋巴漏的发生风险。