冠心病患者不同中医证候的心理状态分析

刘俭葵 倪靖怡 陆少华 廖紫君 陈 文

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病［1-2］，其临床表现主要为胸骨后疼痛，经休息和含服硝酸甘油后可缓解，伴心慌、心悸、气促［3］。流行病学调查显示，冠心病梗死已经成为我国致死的首要原因，严重影响我国居民的生命健康［4］。冠心病的发生发展不仅与糖尿病、高血压、肥胖、吸烟等传统危险因素密切相关，个人应激、生活习惯和情绪应激在冠心病的发生发展中同样具有一定的危害［5］。不良的心理状态可以导致冠心病患者诱发心绞痛甚至急性心肌梗死，冠心病甚至心肌梗死可以导致不良的心理应激或加重心理负担，两者互为因果，严重影响患者的预后［6］。冠心病患者产生的一系列心理问题和负面情绪，不仅影响患者的生活质量，也影响患者的预后。因此，关注冠心病患者的心理问题同样重要。中医情志干预在中医辨证论治指导下进行心理干预的一种手段，具有一定的作用。但是目前关于冠心病患者中医证型与心理状态的关系报道较少。本研究旨在探讨冠心病患者中医证候虚实与心理状态的关系，为临床进行心理干预提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例西医诊断标准参照2016年国家卫生计生委合理用药专家委员会制定的 《冠心病合理用药指南》［1］中的诊断标准；中医辨证标准参照《冠心病中医辨证标准》［7］和《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］，将患者分为实证和虚证，实证组包括心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证和寒凝心脉证4个中医证型，虚证组包括气阴两虚证、心肾阴虚证和心肾阳虚证3个中医证型。纳入标准：1）符合冠心病的诊断标准；2）符合中医实证和虚证的辨证标准；3）年龄＞18岁；4）具有一定的听说读写能力，能在帮助下完成SCL-90、SAS、SDS 自评量表。 排除标准：1）合并严重心功能不全、肝肾功能不全、血液系统疾病、肿瘤等影响中医证候判断者；2）合并精神病障碍；3）妊娠或哺乳期妇女；4）中医证型判定为虚实夹杂证者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年11月佛山市中医院急诊科、心内科收治的冠心病患者共94例，根据中医证型判断分为实证组和虚证组，剔除虚实夹杂证者。实证组58例，男性36例，女性22例；平均年龄（49.36±13.84）岁，文化程度：初中及初中以下23例（39.66%），高中及高中以上 35例（60.34%）；居住环境：农村26例（44.83%），城市32例（55.17%）。虚证组36 例，男性 23 例，女性 13 例；平均年龄（50.12±12.86）岁；文化程度：初中及初中以下15例（41.67%），高中及高中以上21例 （58.33%）；居住环境：农村16例（44.44%），城市20例（55.56%）。实证组和虚证组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。症状自评量表（SCL-90）国内常模的人口学资料：男性83例，女性 55 例，平均（45.24±13.24）岁，文化程度：初中及初中以下56例（40.58%），高中及高中以上82例（59.43%）；居住环境：农村 63例（45.65%）、城市 20例（54.35%）。焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）国内常模的人口学资料：男性18例，女性11例，平均（46.21±17.86）岁，文化程度：初中及初中以下13例（44.83%），高中及高中以上16例（55.17%）；居住环境：农村12例 （41.38%）、城市17例 （58.62%）。冠心病患者与SCL-90、SAS+SDS量表的年龄、性别、人文因素等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 研究方法 调查方法：调查前先对调查人员进行相关的培训，每次调查前向患者解释调查的目的和意义，统一调查指导语言，要求患者根据自己的实际情况如实做出评定，让患者自行答题，若患者不懂可在调查员引导下作答，调查员避免暗示。一般资料收集：包括患者的姓名、性别、年龄、诊断、用药史、过敏史等情况。中医证型判断：调查员收集患者的中医四诊信息，包括中医症状、舌象、脉象、二便、睡眠、胃纳等情况，由具有心内科背景的2名副主任中医师对患者进行中医证型判定，分为实证和虚证，若两者判定有差异，经讨论后入选。

1.4 评价标准 症状自评量表（SCL-90）调查。该量表译本由吴文源教授［9］引进修订，并做了中国常模［10］，具有较高的信度和效度。包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9个心理问题。广泛应用于心理领域的研究［11］。要求患者根据1周内情况作答，每个症状分为1～5级。焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）［12］SAS 及 SDS 量表各包括20个条目，总分≥50为存在焦虑和抑郁。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠心病患者与国内常模SCL-90评分的比较 见表1。结果冠心病患者躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性6项因子评分明显高于常模（P＜0.05）。

表1 冠心病患者与国内常模SCL-90评分比较（分，±s）

表1 冠心病患者与国内常模SCL-90评分比较（分，±s）

与国内常模比较，*P＜0.05

n 躯体化 强迫症状 人际关系敏感 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性冠心病 9 4 2.1 3±0.4 6* 2.1 2±0.6 2* 1.7 0±0.5 1 1.8 5±0.6 4*1.9 2±0.5 3* 1.4 6±0.4 1 2.0 3±0.5 6* 1.5 1±0.3 9 1.6 4±0.5 1*常模 1 3 8 1.3 7±0.4 8 1.6 2±0.5 8 1.6 5±0.5 1 1.5 0±0.5 9 1.3 9±0.4 3 1.4 8±0.5 6 1.2 3±0.4 1 1.4 3±0.5 7 1.2 9±0.4 2

2.2 两组冠心病证候虚实SCL-90评分比较 见表2。结果实证组躯体化、强迫症状、人际关系敏感、焦虑、恐怖、精神病性6项因子评分明显高于国内常模（P＜0.05）；虚证组躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性7项因子明显高于国内常模（P＜0.05）；实证组躯体化、强迫症状、人际关系敏感3项因子评分明显高于虚证组，而焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性6项因子评分明显低于虚证组（P＜0.05）。

表2 冠心病证候虚实SCL-90评分比较（分，±s）

表2 冠心病证候虚实SCL-90评分比较（分，±s）

与国内常模比较，*P＜0.05；与实证组比较，△P＜0.05。下同

组别 n 躯体化 强迫症状 人际关系敏感 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性实证组 5 8 2.2 4±0.4 6*2.2 1±0.7 2* 1.7 8±0.6 3* 1.5 4±0.3 2 1.8 2±0.3 8* 1.4 1±0.4 7 1.9 3±0.5 7* 1.4 0±0.5 2 1.4 1±0.5 4*虚证组 3 6 1.9 5±0.5 1*△ 1.9 8±0.6 4*△ 1.5 7±0.5 4△ 2.3 5±0.7 1*△ 2.0 8±0.7 2*△ 1.5 4±0.3 9△ 2.1 9±0.6 4*△ 1.6 8±0.3 8*△ 2.0 1±0.4 2*△常模 1 3 8 1.3 7±0.4 8 1.6 2±0.5 8 1.6 5±0.5 1 1.5 0±0.5 9 1.3 9±0.4 3 1.4 8±0.5 6 1.2 3±0.4 1 1.4 3±0.5 7 1.2 9±0.4 2

2.3 冠心病患者与国内常模SAS、SDS评分及冠心病证候虚实SAS、SDS评分比较 见表3。结果冠心病患者SAS、SDS评分明显高于常模（P＜0.05）；实证组和虚证组的SAS、SDS评分均明显高于国内常模（P＜0.05）；实证组的SAS、SDS评分明显低于虚证组（P＜0.05）。

表3 冠心病患者与国内常模及冠心病证候虚实SAS、SDS评分比较（分，±s）

表3 冠心病患者与国内常模及冠心病证候虚实SAS、SDS评分比较（分，±s）

项目 实证组（n＝5 8）S A S 4 1.6 8±9.8 4*S D S 5 1.2 3±1 1.7 8*冠心病（n＝9 4） 常模（n＝1 3 8）4 6.3 5±1 1.3 6* 2 9.7 6±0.4 4 5 2.9 8±1 2.7 5* 4 0.8 5±9.5 7虚证组（n＝3 6）5 3.8 7±1 4.9 5*△5 5.8 0±1 2.3 2*△

3 讨 论

冠心病是临床常见的心血管疾病，其主要临床表现为心前区疼痛，经休息或含服硝酸甘油可缓解，严重者可发展为急性心肌梗死，伴有濒死感、窒息感。由于疾病预后一般和患者对疾病的认识不足，患者常常合并情感障碍。流行病学调查显示，就诊时冠心病患者合情感障碍的发生率高达75%［13］。情绪障碍与冠心病互为因果，相互影响。一方面，焦虑、抑郁等情绪障碍可以导致交感神经调节系统紊乱，诱发冠心病患者冠脉痉挛或情绪紧张而耗氧增多，诱导患者不稳定型心绞痛甚至急性心肌梗死的发生。另一方面，冠心病患者由于对疾病的认识不足，容易出现不良情绪和较大的心理压力，常见的有焦虑、抑郁、恐惧、强迫等。由于心与身是互为调节的关系，不良的情绪障碍可以导致交感神经兴奋，促进儿茶酚胺分泌，增加腺苷酸环化酶的活性，引起钙离子内流，导致心动过速、高血压和心肌收缩增强，增加心肌耗氧，加重冠脉供血不足，诱发室性心律失常、心室破裂等并发症，影响患者的预后［14-16］。冠心病是与心理应激关系密切的疾病，心理健康因素在冠心病的发生、发展及预后各方面扮演着重要的角色。本研究调查结果显示，急性心肌梗死患者躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性6项因子评分明显高于常模（P＜0.05）。冠心病由于疾病的长期性和对预后较大的期望，往往产生躯体化、强迫症状行为，以做一些自己认为对疾病痊愈具有作用的行为。由于对疾病认识不足，认为此病不可治或者预后不好，和死亡的恐惧，患者常常产生焦虑、抑郁、恐怖、精神病性等不良情绪。

本研究还发现冠心病患者证候虚实与心理状态具有一定的相关性，实证组躯体化、强迫症状、人际关系敏感3项因子评分明显高于虚证组 （P＜0.05），而焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性6项因子评分明显低于虚证组（P＜0.05）。中医学认为冠心病为本虚标实之病，本虚在于气虚，标实在于气滞、血瘀、痰浊。实证患者病机以实为主，虚为次，肝气郁结，气滞不能行血，血行瘀滞，阻滞血脉，脾不运湿，聚湿成痰，痰浊与瘀血阻滞。肝气郁结，故表现为躯体化、强迫症状、人际关系敏感。虚证患者以虚为主，实为次，肺在志为忧，心在志为喜，肾在志为恐，脾在志为思，肺、心、脾、肾虚弱，故表现为恐怖、焦虑、抑郁、敌对、偏执、精神病性。因此，临床上进行心理干预可根据证候虚实采取有所偏向的方法，对于实证患者可以采取移情变气法、情志相胜法、解释法，主要在于解释患者病情，提高患者的正确认识和转移患者的注意力。对于虚证患者，可以采用心理疏导法、安神定志法等，主要在于提高患者战胜疾病的自信心，保持乐观的情绪。

综上所述，冠心病患者存在一定的心理问题，且与证候虚实具有一定的相关性，医护人员可根据中医理论进行相应的心理干预，以提高患者的心理健康。