基于文献的雷诺病中医治疗方药的数据分析

樊炜静 付常庚 李 鹏 孙 武 王品一 杨宝钟△

（1.北京中医药大学，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

雷诺病又称肢端动脉痉挛症，是受情绪激动、寒冷刺激等因素作用而诱发的疾病，以末梢血管舒张功能阵发性紊乱所致发作性肢端缺血为主要特点，患者可出现肢端皮肤苍白、疼痛发绀及潮红等表现，属中医学“血痹”“手足厥寒”范畴［1-2］。中医学多认为患者素体血虚、寒邪乘隙而入，气血运行不畅，四末失于温养所致。现代医学一般给予血管扩张剂，以解除血管痉挛，改善微循环，降低周围血管的刺激反应，但疗效不明显，易反复发作，中医学治疗的优势已在临床中慢慢得到体现［3-4］。本文拟通过将以往中医治疗雷诺病的文献进行整理，把雷诺病证型、方剂及用药特点进行统计分析，以期为雷诺病的中医药临床治疗提供依据和参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择 1）纳入标准：临床诊断为雷诺病者；中医中药治疗为主，数据分析证明有效；药物组成明确。2）排除标准：动物实验者；理论研究者；例数小于20例的小样本研究者；中医治疗不占主导，仅为辅助治疗者；中成药及各种中药注射液者；数据错误，文献质量偏低者。

1.2 检索策略 检索 PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CBM、CNKI、万方、维普 7 个数据库，检索时间均限制为建库至2017年12月。中文检索词包括中医、中药、中西医、雷诺病、雷诺氏病、雷诺现象、雷诺综合征、肢端动脉痉挛症。英文检索词包括TraditionalChinese Medicine、Traditional Medicine，Chinese、Zhong Yi、Chinese Traditional Medicine、Chinese Medicine， Traditional、Raynaud"s Disease、Raynauds Disease、Raynaud Phenomenon、Raynaud Disease。根据不同数据库情况进行主题词联合关键词、自由词综合检索，同时根据检索到的文献后列出的参考文献进行进一步检索。并手工查找相关灰色文献，确保检索的系统性和完整性。

1.3 证型、方剂、中药名称规范及统计整理 证型名称参照《中医诊断学》［5］证型术语标准进行统一；方剂名称及基本组成按《方剂学》［6］进行核实；同一味中药出现不同名称，参照《中华人民共和国药典》［7］和《中药学》［8］内容对药物名进行统一。

1.4 数据统计表建立 对最终纳入文献进行整理编号，提取其关键信息建立数据表：文献信息数据表，包括文献编号、方名、药物组成、作者、文献名称、期刊信息；中医治疗信息数据表，包括证型、症候要素、方剂；中药信息数据表，包括药名、类别、药性、药味、归经。

1.5 统计学处理 应用Excel 2013软件建立中药数据库，对中医证型、证候要素、药物类别、性味、归经等指标进行频数频率统计分析。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 7个数据库及手工检索共检索出文献509篇，所有文献均导入NoteExpress查重并通过阅读文献题目及摘要，必要情况下下载并阅读全文。根据纳入标准及排除标准筛选，最终纳入42篇文献，纳入均为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 数据统计 1）证型分布及分析。见表1。对符合标准的42篇中医治疗雷诺病文献中的证型进行统计分析，得出中医治疗雷诺病证型16个，单个证型在文献中出现次数共计58次，其中阳虚寒凝、气虚血瘀、血虚寒凝、气滞血瘀、气血亏虚为主要证型，占75.86%。

表1 证型分布表

2）证候要素分析。见表2。对雷诺病上述16个证型进行分析，归纳出8个病机要素，其中实证5个，总频次64次：血瘀 27次（25.23%）、寒凝 26次（24.30%）、气滞9次（8.41%）、湿邪1次（0.93%）、热邪1次（0.93%）；虚证3个，总频次43次：阳虚19次（17.76%）、气虚16次（14.95%）、血虚 8次（7.48%）。

表2 证候要素分布表

3）方剂分析。见表3。共得方剂58首，其中成方10首，分别为当归四逆汤、四妙勇安汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤、桃红四物汤、四逆散、柴胡疏肝散、补阳还五汤、血府逐瘀汤、逍遥散，自拟方27首。

4）中药药物使用频数统计。见表4。共统计中药109味，共使用718频次。选取占总中药频次比例2.00%以上的中药15味，共占56.71%。并按药物出现频数、频率降序排列。

表3 方剂分布排序表

表4 占总药物频次比例2%以上的中药排序表

5）中药药物类别频数统计。见表5。根据《中药学》分为10类，其中补虚药、活血化瘀药、解表药、温里药为主要用药类别，占78.72%。

表5 中药药物类别频数排序

6）中药药物药性频数统计。见表6。所有中药的药性出现总频次为719次，分为寒、热、温、凉、平5种，其中温性药出现频数及频率最高，为365次（50.76%）。

7）中药药物药味频数统计。见表7。所有中药按药味分布频数和比率分布排序，其中辛376次（33.79%）、甘356次（31.99%）、苦 262次（23.54%）、咸55次（4.94%）、酸48次（4.31%）为主要药味分布，占98.56%。

表6 中药药性频数排序

表7 中药药物药味频数排序

8）中药药物归经频数统计。见表8。所用中药归经按频数和比率依次为肝经386次（20.14%）、心经365次（19.04%）、脾经 360次（18.78%）、肺经 244 次（12.73%）、肾经 179次（9.34%）、胃经 156次（8.14%）、膀胱经 90次（4.70%）、心包经 48次（2.50%）、胆经 48次（2.50%）、大肠经27次（1.41%）、小肠经7次（0.37%）、三焦经7次（0.37%）。

表8 中药药物归经频数排序

3 讨 论

3.1 雷诺病的中医学认识 1）雷诺病临床上较为常见，多见于女性，男、女发病比例约为1∶10，发病年龄多在20～30岁之间，大多数见于寒冷的地区，好发寒冷季节。雷诺综合征的病因目前仍不完全明确，寒冷刺激、情绪激素或精神紧张是主要的激发因素，其他诱因如感染，疲劳等［9］。2）中医学对于雷诺病的认识由来已久，《素问·举痛论》云“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则血不通”，《素问·五脏生成篇》曰“卧出而吹之，血凝于肤者为痹”［10］。《伤寒杂病论》中也有“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，加吴茱萸、生姜汤主之”“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”［11］。皆认为机体阳气的虚弱导致寒邪侵袭，寒邪凝结而血行不利，阳气不得温煦四末，故见肢体寒冷苍白。3）现代医家对雷诺病也有自己的认识，陈淑长教授将雷诺病分为阴寒证、气滞证、血瘀证和化热证，以当归四逆汤、阳和汤、四妙勇安汤、桃红四物汤等治疗此病［12］；尚德俊国医大师认为气虚血瘀、阳虚寒盛为发病的主要因素，情志刺激和寒邪承袭为发病的主要条件，将其分为血虚寒凝证、阳虚寒凝证、气虚血瘀证、四末失荣证，瘀血毒热证，分别用当归四逆汤、阳和汤、黄芪桂枝五物汤、十全大补汤和四妙勇安汤治疗［13］。

3.2 本次研究的临床意义 1）基于本次研究的结果，雷诺病的中医证型分布被重新排列。阳虚寒凝、气虚血瘀、血虚寒凝、气滞血瘀、气血亏虚为主要证型，占62.07%。从证型分布来看，虚证占主导，基本辨证的所有证型中均有虚证因素的存在，以虚实夹杂居多，而完全表现虚证的只有气血亏虚、气虚阳虚等，结合8个归纳出的病机要素：血瘀 27次（25.23%）、寒凝 26次（24.30%）、气滞 9次（8.41%）、湿邪 1次（0.93%）、热邪 1次（0.93%）；阳虚 19次（17.76%）、气虚 16次（14.95%）、血虚 8次（7.48%）。笔者认为雷诺病的病机应理解为正虚邪实，人体脾肾阳气的亏虚为本，寒邪阴邪侵袭为标；疾病外在更多表现为实证，内在表现则为虚证。这对于雷诺病疾病的诊断、辨证具有重要的意义，首先应重视虚证的存在，虚实夹杂为雷诺病最根本的病机，减少治标不治本的发生，避免疾病的反复；其次，气虚、血虚和阳虚虽都属虚证，但其辨证治疗均不可一概而论，应重视个体化差异的存在；再者，实证的表现也多有变化，寒凝、气滞、血瘀、湿邪、热邪均有发生的可能，而湿邪、热邪等小概率发生的病机要素更是辨证的难点，须加以重视。2）在治疗方剂选择方面，共58首，自拟方27首，成方10首，按频率分布依次为当归四逆汤、四妙勇安汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤、桃红四物汤、四逆散、柴胡疏肝散、补阳还五汤、血府逐瘀汤、逍遥散。笔者对出现频率较高的经典方剂进行分析，所有方剂组方特点均为攻补兼施，扶正与祛邪兼顾，当归四逆汤作为治疗雷诺病最经典的方剂，其临床使用率高达18.97%，当归四逆汤以散寒通脉立治，为桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成，方中当归养血活血，桂枝、芍药调和营卫，细辛温经通末，通草通经通脉，更以大枣、甘草益中气、助营血，诸药配伍，温经散寒，养血通脉，针对阳虚、血虚、寒滞、湿痹，均有一定疗效。黄芪桂枝五物汤为温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效，方中诸药均以温通补益为主，对雷诺病肢体麻木疼痛亦有奇效。这对笔者临床用方配伍有非常重要的启发，辨证从精准立方还是从全面立方，以补益为主还是祛邪为主，可根据患者临床特点而定，如患者辨为阳虚寒凝，可用阳和汤加减；如患者辨为气血亏虚，可用黄芪桂枝五物汤或者桃红四物汤加减；如患者辨为血虚寒凝，可用当归四逆汤加减；如患者辨为气滞血瘀，可根据其气滞为重或血瘀为重分别选用柴胡疏肝散或血府逐瘀汤加减。3）在治疗药物选择方面，中药共109味，其中当归、桂枝、黄芪、甘草、白芍、细辛、大枣、川芎、红花、附子、丹参、干姜、肉桂、地龙、赤芍依次为使用频率最高的15味中药；补虚药、活血化瘀药、解表药、温里药为主要用药类别；温性药为其主要药性，辛、甘、苦为主要药味；中药归经主要为肝、心、脾、肺、肾、胃。对临床药物选择有一定指导作用，针对以虚证为主的病机，可选用补虚药，其中补气药可选用黄芪、白术、党参、甘草等，补阳药可选用鹿茸、补骨脂等，补血药可选用当归、熟地黄、白芍、阿胶等；针对以实证为主的病机，驱寒温里药可选用附子、肉桂、干姜等，活血药可选用乳香、没药、红花、桃仁、牛膝、鸡血藤等。用药的药性统计中主要以温寒平三性为主，可见虽然补虚药、温里药用药较为频繁，但并不表示用药时一味任用温补，而是寒温并用，扶正药与祛邪药并举，以合雷诺病不同证型分布及虚实夹杂的根本病机；而用药归经以肝、心、脾为主，不管气虚还是气滞、血虚还是血瘀，同样可以印证气血在雷诺病辨证治疗中的重要地位。

3.3 本研究的局限性和展望 1）结合本研究结果与现代医学对雷诺病的研究及各代中医医家对此病的认识，不难发现：在临床治疗中对雷诺病的辨证分型及用方用药与其临床特点和致病因素不谋而合，历代医家对于雷诺病的认识和经验均能在本次数据统计中得到体现，而一些自拟方和小频次药物的配伍出现也真正体现了现代医家对于雷诺病新的思考和认识，治疗更多站在辨证的角度上，而非一味照搬前人经验，这也正是中医学魅力之所在［14］。2）中医学的优势在于辨证论治，在临床上治疗应因人而异，不能将所有患者一概而论。通过统计学、概率学的计算，高发病率的症型、高使用频率的方药仅仅是对初步诊断与治疗提供参考和思路，专病专方和诊疗常规的出现在一定程度上可以解决中医临床推广和使用的问题，但不能解决所有，基于对中医理论的认识和中药方剂特点的了解下进行系统辨证论治才是中医学的根本［15］。笔者同时也发现目前对于雷诺病的辨证分型更多为分型论治，而缺少分期论治的数据和资料，而这对于雷诺病诊断治疗的进一步规范是必要的，只有不断在临床中发现问题解决问题，才能让雷诺病中医学治疗的优势得到更好的发挥。