益气通脉汤辅助西医综合干预治疗溶栓时间窗外脑梗死急性期疗效观察

张倩倩 王仙伟

（1.浙江省温岭市中医院，浙江 温岭 317500；2.浙江省台州医院，浙江 台州 317000）

急性脑梗死属于神经内科急重症类型，患者因局部脑血管堵塞导致神经系统长期处于缺血缺氧状态，进而出现神经元坏死凋亡［1］；该病患者往往起病迅速，病情快速进展且呈进行性加重，已成为世界范围内致死致残主要疾病［2］。目前有研究显示，尽管溶栓时间窗以外患者行以溶栓为基础综合干预亦可获得明显临床收益，但在总体神经功能和生活质量改善方面效果仍难以满足临床需要［3］。中医药治疗急性脑卒中已被相关临床报道证实较西医单用更有助于促进血管复通、改善远期预后［4］。本研究旨在观察益气通脉汤辅助西医综合干预治疗溶栓时间窗外脑梗死急性期疗效及对脑组织灌注、实验室指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准［5］；符合中医气虚血瘀证诊断标准［6］；颅脑影像学检查可见明确梗死病变；发病至溶栓时间6～48 h；年龄≤75岁；方案经伦理委员会批准，且患者家属知情同意。排除标准：既往心脑血管意外病史；近半年内出现颅脑外伤、消化道出血及外科大手术史；凝血功能障碍；活动性出血；严重全身感染；恶性肿瘤；研究药物过敏；重要脏器功能障碍。

1.2 临床资料 选取本院2016年4月至2018年1月收治溶栓时间窗外脑梗死急性期患者共112例，以随机数字表分为对照组和观察组各56例。对照组男性36 例，女性 20 例；平均年龄（63.21±8.04）岁；发病至溶栓平均时间为（12.32±2.89）h；梗死部位基底节区40例，丘脑14例，脑干2例；合并原发性高血压33例，冠心病17例，2型糖尿病15例。观察组男性39例，女性17例；平均年龄（62.98±8.10）岁；发病至溶栓平均时间为（12.45±2.93）h；梗死部位基底节区 38例，丘脑17例，脑干1例；合并原发性高血压35例，冠心病16例，2型糖尿病13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者采用西医综合干预，包括吸氧、降血压、降血糖、抗血小板、控制颅内压及营养支持等，同时给予rt-PA（德国勃林格殷格翰公司生产，注册证号 S20110052）溶栓，总剂量为 0.9 mg/（kg·d），首剂量为总剂量10%静脉推注，其余在1 h内静滴完毕；神经节苷脂（山东齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20046213）40 mg/次静脉滴注，每日1次。观察组在对照组基础上加用益气通脉汤：党参25 g，瓜蒌20 g，丹参 20 g，薤白 20 g，红花 15 g，山楂 15 g，制半夏15 g。每日1剂，加水400 mL煎至150 mL，早晚分次服用。两组疗程均为14 d。

1.4 观察指标 1）采用NIHSS评分和GCS评分对病情严重程度进行评价［7］；2）采用LOCTA评分对认知水平进行评价［7］；3） 采用 Siemens公司 SOMATOM Perspective 64排螺旋CT进行病灶中心区相对脑血流量和脑血容量计算；4）采用Roche公司Cobas C310型全自动生化分析仪对hs-CRP、TNF-α及IL-1水平进行检测；5）采用荧光免疫法对HIF-1α和Caspase-3水平进行检测，试剂盒由上海盛宏生物技术有限公司提供。

1.5 疗效标准 参考文献［7］拟定。痊愈：NIHSS评分较基线降低＞90%，病残分级0级。显效：NIHSS评分较基线降低≥61%，病残分级1～3级。有效，NIHSS评分较基线降低≥31%，病残分级4～6级。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料采用 χ2检验，以%表示；检验水准为α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较 见表1。观察组近期疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组近期疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后NIHSS评分、GCS评分及LOCTA评分比较 见表2。两组患者治疗后NIHSS评分低于治疗前、GCS评分及LOCTA评分均显著高于治疗前（P＜0.05），且观察组显著优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NIHSS评分、GCS评分及LOCTA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NIHSS评分、GCS评分及LOCTA评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别 时间 L O C T A评分N I H S S评分 G C S评分观察组 治疗前 5 3.5 0±4.9 9（n＝5 6） 治疗后 8 4.6 2±9.1 8*△对照组 治疗前 5 3.1 6±4.9 2 2 6.0 2±4.1 5 7.5 9±1.9 5 1 4.2 2±2.0 9*△ 1 4.7 4±3.3 2*△2 5.8 4±4.1 2 7.4 6±1.9 2（n＝5 6） 治疗后 7 0.1 9±7.3 6*1 8.0 5±2.7 0* 1 2.1 9±2.5 5*

2.3 两组治疗前后病灶中心区相对脑血流量和脑血容量比较 见表3。两组患者治疗后病灶中心区相对脑血流量和脑血容量均显著高于治疗前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后病灶中心区相对脑血流量和脑血容量比较（%，±s）

表3 两组治疗前后病灶中心区相对脑血流量和脑血容量比较（%，±s）

组 别 时 间 相对脑血流量 相对脑血容量观察组 治疗前 6 5.0 2±4.2 0 3 8.9 0±5.4 7（n＝5 6） 治疗后 9 1.9 0±8.6 4*△ 6 4.7 1±1 0.7 7*△对照组 治疗前 6 4.2 9±4.0 8 3 8.5 7±5.3 4（n＝5 6） 治疗后 8 2.3 5±6.3 1* 5 2.0 8±8.1 3*

2.4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较 见表4。两组患者治疗后hs-CRP、TNF-α及IL-1水平均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

组 别 时 间 I L-1（p g/m L）h s-C R P（m g/L） T N F-α（n g/m L）观察组 治疗前 2 4.5 0±2.7 1（n＝5 6） 治疗后 7.1 3±0.8 7*△对照组 治疗前 2 3.8 4±2.6 3 1 2.7 2±7.1 0 5 5.6 0±1 1.5 5 2.9 9±0.7 2*△ 2 0.4 5±4.8 8*△1 2.6 0±2.0 6 5 5.8 4±1 1.7 2（n＝5 6） 治疗后 1 4.5 7±1.9 5*5.4 6±1.3 4* 2 9.8 7±6.2 4*

2.5 两组治疗前后HIF-1α和Caspase-3水平比较见表5。两组患者治疗后HIF-1α和Caspase-3水平均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后HIF-1α和Caspase-3水平比较（ng/mL，±s）

表5 两组治疗前后HIF-1α和Caspase-3水平比较（ng/mL，±s）

组 别 时间 H I F-1 α C a s p a s e-3观察组 治疗前 1 4 2 9.9 6±2 0 8.5 0 1 5.1 5±1.8 6（n＝5 6） 治疗后 7 3 2.0 8±1 0 6.9 7*△ 1 0.4 0±1.1 8*△对照组 治疗前 1 4 5 6.8 9±2 1 6.2 8 1 4.9 8±1.7 9（n＝5 6） 治疗后 9 5 7.7 6±1 4 4.0 5* 1 2.8 7±1.4 1*

3 讨 论

流行病学报道显示，我国急性脑梗死发病人数呈逐年增高及明显年轻化趋势，并已成为导致老年人群残疾主要原因［8］，其中存活者中生活自理能力完全丧失率更接近20%［9］。目前医学界对于急性脑梗死病情发生发展机制研究尽管已较为深入，但仍存在一定争议；但近年来HIF-1α和Caspase-3水平异常可能是导致急性脑梗死病情恶化重要原因［10］；其中HIF-1α是人体内常见缺氧状态诱发转录调节因子，其水平可敏感反应神经细胞内缺血缺氧水平，且与远期预后呈明显负相关［11］；而Caspase-3则具有促细胞凋亡性蛋白酶活性，可加快梗死病灶及周围神经元凋亡进程，亦是预测致死致残风险重要指标［12］。

已有研究显示显示［13］，rt-PA用于溶栓时间窗外急性脑梗死患者治疗仍可获得良好促纤维蛋白溶解和梗死动脉再通作用的目的；同时配合外源性神经节苷脂可进一步提高神经细胞保护作用，加快脑水肿消退；但需要注意西医综合干预单纯应用后总有效率仍仅为50%～75%，且还易诱发出血事件发生。

中医将急性脑梗死归于“中风”范畴，认为气虚为发病之本，痰浊和血瘀则为邪实所在［14］。患者因多种原因导致气血亏虚、脏腑失衡，痰湿与瘀血日久互结终发为诸证［15］；故中医治疗该病当将健脾气、活血瘀及祛痰湿放在首位。本研究所用仪器通脉汤组分中，党参补中益气，瓜蒌降浊化痰，丹参活血散结，薤白温阳散结，红花祛瘀行血，山楂健脾行气，而制半夏则祛痰燥湿，诸药合用可共奏益气活血，化痰泄浊之功效。现代药理学研究显示，瓜蒌提取物可发挥脑神经递质代谢调节，脑血管脂质沉积阻断及脑血管保护等多种效应［16］；半夏皂苷具有降低脑梗死区域氧化应激反应水平，抑制乳酸脱氢酶活性及减轻梗死区域再灌注损伤的作用［17］；而丹参酚酸则能够有效拮抗血小板介导凝血因子释放，抑制局部血小板异常聚集，并有助于预防血栓形成［18］。

本次研究结果中，观察组患者近期疗效及治疗后NIHSS评分、GCS评分、LOCTA评分、病灶中心区相对脑血流量和脑血容量均显著高于对照组（P＜0.05），证实中药方剂辅助用于溶栓时间窗外脑梗死急性期患者治疗有助于控制病情进展，改善远期预后及增加病灶血流灌注；同时观察组患者治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-1、HIF-1α及Caspase-3水平均显著低于对照组、治疗前（P＜0.05），则表明溶栓时间窗外急性脑梗死患者加用益气通脉汤可有效降低炎性细胞因子、HIF-1α及Caspase-3释放，而中西医结合方案可进一步增加患者临床受益则可能与此密切相关。

综上所述，益气通脉汤辅助西医综合干预治疗溶栓时间窗外急性脑梗死能够显著降低神经功能损伤和昏迷程度，改善认知水平，增加病灶区域血流灌注量；而其对于炎性细胞因子、HIF-1α及Caspase-3合成分泌拮抗效应可能是较西医单用疗效更佳的重要机制所在。