四参护心汤治疗PCI术后心绞痛的疗效观察*

李金宝 杨国华 黄超联 梁春玲 张宗耀 李 宁

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

PCI术后心绞痛是指冠心病患者经介入治疗后，罪犯血管血运已经改善，但仍有心绞痛症状的疾病。伴随膳食结构及生活方式的巨大转变，冠心病已经成为危害人类健康的重要疾患，介入治疗的患者数量亦急剧增加，PCI术后心绞痛也越发引起临床关注，因其发病机制复杂，目前PCI术后心绞痛的大样本随机对照临床研究较少。望京医院急诊科独立开展冠心病介入诊疗工作，急诊导管室每年行介入诊疗近500人次，急诊病房每年收治大量PCI术后心绞痛患者。笔者采用四参护心汤治疗PCI术后心绞痛，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）西医诊断：冠心病诊断标准参照《实用内科学》［1］，经冠状动脉造影检查存在严重血管病变，并行冠状动脉支架植入术，罪犯血管开通并且TIMI血流3级，术后仍有心绞痛症状者。2）中医诊断及辨证标准：血瘀证候参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会颁布的 《血瘀证中西医结合诊疗共识》［2］；气虚证候参照1990年中国中西医结合学会心血管学会颁布的《冠心病心气虚证诊断标准》［3］。3）纳入标准：符合中西医诊断标准，自愿签署知情同意书者且依从性良好者。4）排除标准：PCI术后高度怀疑血栓形成、冠状动脉夹层、冠状动脉破裂、支架脱落的患者；正在进行血液透析的患者；超声心动图提示左心室射血分数（LVEF）低于35%；合并严重心肺功能不全、重度心律失常、肝脏系统等严重原发性疾病；心源性休克；合并有肿瘤、血液病及精神病患者；妊娠期、哺乳期妇女和对本研究使用的中药过敏者；依从性差或不签署知情同意书者。

1.2 临床资料 采用前瞻性、单盲、随机对照研究设计，所有患者均来自本院2016年10月至2017年12月收治的PCI术后心绞痛患者，中医辨证为气虚血瘀证，共计67例，采用随机信封法将患者分为对照组33例及治疗组34例。对照组男性17例，女性16例；平均年龄（59.43±12.15）岁；BMI（25.15±3.67） kg/m2；高血压病23例，冠心病21例，糖尿病18例，脑卒中9例，高脂血症10例，肾功能不全7例；吸烟史23例。治疗组男性 23例，女性 11例；平均年龄（61.28±10.69）岁；BMI（24.32±4.29）kg/m2；高血压病21例，冠心病19例，糖尿病10例，脑卒中13例，高脂血症12例，肾功能不全6例；吸烟史20例。两组患者一般资料比较无统计学差异（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 参照相关指南［4-5］，所有患者均给予常规治疗，包括阿司匹林肠溶片 （拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）100 mg、硫酸氢氯吡格雷片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029］5 mg、阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）20 mg、福辛普利钠片（中美上海施贵宝有限公司，国药准字H19980197）10 mg、琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20140780）47.5 mg、单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039）20 mg、达肝素钠（辉瑞制药有限公司，国药准字H20170040）5000IU；针对患者基础病的治疗，严格控制血压、血糖。1）对照组在此基础上予马来酸桂哌齐特注射液（北京四环制药有限公司，国药准字20020125）320 mg稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉点滴，每日1次，连续治疗 14 d［6］。2）观察组予四参护心汤，方药组成为人参6 g，沙参 20 g，丹参 30 g，玄参 10 g，枳壳 12 g，五味子6 g，茯苓 20 g，生龙齿20 g，黄连 6 g，三七 3 g（中药免煎颗粒，四川新绿色药业科技发展有限公司生产）。温水冲服，每日2次，共服用14 d。

1.4 观察指标 在入组第1天、第14天，由医疗人员及患者评分并记录下列指标。1）总体症状；2）理化检查指标，包括 CK、CK-MB、TNT、CRP、SOD 等。3）欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）［7］。 4）治疗组及对照组总体疗效评价。疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》［8］及《中医病证诊断疗效标准》［9］，以中医证候评分作为疗效判断指标，以主要症状胸痛、胸闷、心悸、乏力等，按轻重程度分为 4级，分别评为 0、3、6、9分，计算方法为：X＝［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%；基本痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，X≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，95%＞X≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，70%＞X≥30%；无变化：临床症状、体征均无改善，甚至加重，X＜30%。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。统计检验均采用双侧检验。计量资料以（±s）表示，两组内治疗前后指标变化采用配对t检验进行比较；治疗后两组指标差异采用独立样本t检验比较；有效性分析采用秩和检验分析两组的疗效，评估其有效性。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后总体症状评分比较 见表1。两组患者治疗前总体症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组病情轻重无显著差别；两组患者治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组患者治疗均有效果；治疗后两组症状评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组效果优于对照组。

表1 两组治疗前后总体症状评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后总体症状评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 3 4 4 9.3 6±1 2.7 3 1 1.4 2±1 0.4 9*△对照组 3 3 4 7.2 5±1 1.5 1 2 7.3 7±1 3.2 1*

2.2 两组理化检查指标水平比较 见表2。两组患者治疗前 CK、CK-MB、TNT、CRP、SOD 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗前后比较，各指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后治疗组CK、CRP低于对照组，SOD高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后生化检查比较（±s）

表2 两组治疗前后生化检查比较（±s）

组别 时间C K（U/L） C K-M B（U/L）T N T（n g/m L）C R P（m g/L） S O D（U/m L）治疗组 治疗前（n＝3 4） 治疗后对照组 治疗前2 3 2.2 5±8 2.7 3 8 3.2 3±3 9.2 5 0.3 1±0.2 7 7 6.4 1±1 7.9 5*△ 1 5.4 7±9.2 7* 0.0 8±0.0 7*2 2 9.7 8±6 7.4 5 7 2.3 6±3 1.8 9 0.2 9±0.1 9 5 0.8 1±1 5.9 0 1 2 0.9 6±3 0.4 6 1 0.4 2±5.8 7*△ 2 1 3.8 6±3 1.8 9*△4 7.4 8±1 3.8 5 1 3 1.1 2±2 4.6 3（n＝3 3） 治疗后8 9.4 3±2 0.1 2* 1 4.3 5±6.7 2* 0.0 7±0.0 6*2 3.9 6±6.2 4* 1 4 6.3 4±2 0.6 7*

2.3 两组治疗前后EQ-5D-3L比较 见表3。两组患者治疗前EQ-5D-3L各项评分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗前后比较，各指标差异均有统计学意义 （P＜0.05）。两组患者治疗后EQ-VAS评分比较，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余项目比较未见明显统计学差异 （均P＞0.05）。

表3 两组治疗前后EQ-5D-3L比较（±s）

表3 两组治疗前后EQ-5D-3L比较（±s）

组别 时间行动能力 自我照顾 日常活动痛苦/不适焦虑/沮丧 E Q-V A S治疗组 治疗前（n＝3 4） 治疗后对照组 治疗前2.2 1±0.5 1 1.7 9±0.7 1 2.1 2±0.5 7 1.3 1±0.6 2*1.6 3±0.5 8*1.3 4±0.5 8*2.1 5±0.7 2 1.8 1±0.7 3 1.9 1±0.6 3 2.5 0±0.5 7 1.2 6±0.6 3*2.6 5±0.4 1 2.6 1±0.4 7 5 0.6 0±1 9.6 3 1.2 1±0.6 7*8 7.4 6±2 0.1 7*△2.4 5±0.7 2 4 5.5 3±1 7.8 5（n＝3 3） 治疗后1.4 2±0.6 5*1.5 5±0.4 7*1.5 3±0.7 3*1.3 5±0.5 2*1.2 9±0.8 3*6 1.5 8±1 8.1 6*

2.4 两组总体疗效比较 见表4。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组总体疗效比较（n）

3 讨 论

PCI术后心绞痛的发生机制复杂，尚存争议，目前认为主要与以下因素有关：1）介入手术过程中，为改善主要血管血运，而牺牲小分支，使小分支受压，或由于支架的挤压，推动致斑块被挤入小分支致小分支闭塞，该类患者术后易复发心绞痛，但统计显示其在介入性治疗中的发生率为2%～6%，不足以解释所有心绞痛；2）介入手术中ATP合成减少、酸中毒、钙超载、自由基生成过多有关，最终造成心肌缺血损伤［10］；3）介入手术植入支架对冠状动脉局部的损伤、血管壁过度被动扩张所致，疼痛来自血管外膜上的感觉神经［11］；4）部分患者合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素，存在不良生活习惯，多种因素导致炎症反应活跃、心肌细胞缺氧，导致冠状动脉痉挛或动脉硬化加重［12］。本病多在介入治疗24 h之内出现，绝大多数不伴有心电图改变。本病发作时，医师依据心电图的改变及心肌酶变化确定是否心肌缺血。若为缺血性，行紧急冠状动脉造影；而非缺血性的，多予以对症治疗。

本研究基于提高患者生活质量为出发点，针对PCI术后心绞痛患者加用四参护心汤，取效满意。生存质量是指人类个体在生理、心理、精神和社会等方面的主观感觉和总的满意程度［13］。随着医疗水平的提高，治疗的结局除死亡和治愈外，更多的是带病存活，现代社会患者生存质量已作为评判患者健康生活状态的重要指标，得到大规模的研究应用［14］。对于严重冠心病患者，介入作为冠心病治疗的有效手段，患者对其抱有极高的心理预期，在花费巨额医疗费用之后，PCI术后心绞痛给患者带来焦虑和困惑，并因此反复就医，导致患者对手术的成功与否及远期疗效产生极大的疑虑［15］，严重影响生活质量。本研究采用EQ-5D-3L作为评价标准，此量表临床应用广泛［16］。

中医药注重整体调节，在提高患者生存质量方面具有独特优势。冠心病的常见病机为心气亏虚、瘀血内停、经脉不通，导致冠心病的发生。心脏介入治疗可开通狭窄闭塞的罪犯血管，改善冠脉血流，缓解症状，但气血失和的根本病机仍然存在，故而导致PCI术后胸痛的发生。本方四参合用，人参、沙参补气滋阴以固本；丹参养血活血祛瘀；玄参启少阴肾水上济于心；四药补气和血，气为阳，血为阴，恰合张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。现代药理研究证实人参主要药理成分为人参皂苷及人参多糖，具有强心、保护心肌、抗缺血再灌注性损伤、改善血脂代谢紊乱等多种生物学功能［17］。丹参可降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、阻止血栓形成、扩张微血管、抗氧自由基、改善微循环作用［18］。玄参有效成分为环烯醚萜类、苯丙素苷类，有扩张冠状动脉，促进纤溶作用，抗血小板聚集［19］作用；黄连入心泻火，清心除烦，具有心肌保护、抗心律失常作用［20］；枳壳宽胸理气，五味子敛气安神，二药取开合之意；生龙齿定惊安神；三七活血祛瘀，药理研究证实其具有清除氧自由基、抗凝、抑制血管平滑肌细胞增殖作用［21］。诸药共奏益气活血、宁心止痛之功。

两组患者治疗前后理化检查比较，CRP及SOD有统计学差异，提示四参护心汤可能的作用机制为抑制体内炎症反应、提高SOD活性，进而改善临床症状。但需要指出，治疗后患者CK、SOD虽有明显差异，但其结果大致在检验值参考范围内波动，实际临床意义仍有待商榷。回顾本研究，仍有很多不足，受研究经费限制，观察周期较短、研究样本量较小，可能存在偏倚，有待大规模临床观察进一步验证。

综上所述，四参护心汤观察组的总体疗效、生活质量的改善情况优于对照组，用药安全，方便经济，具有较好的临床疗效