应用德尔菲法构建COPD病人静脉血栓栓塞症综合干预策略

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不完全可逆气流受限、呈进行性进展的常见呼吸道慢性疾病[1]。COPD因各种高危因素易致肺栓塞的发生。肺栓塞是一种隐匿性及致死性高的疾病，由其导致的猝死占内科住院猝死病人的10%左右，但60%以上无任何先兆[2-3]。2012年第九版抗栓指南[1]、2015年《内科住院病人静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》[4]进行了静脉血栓栓塞症预防的相关建议，但没有COPD病人静脉血栓栓塞症的具体预防方案。本研究在文献回顾及质性研究的基础上，依据指南建立COPD病人静脉血栓栓塞症综合干预策略。通过德尔菲法专家咨询来修正综合干预策略各条目，保证策略的可靠性及临床可行性。

1 对象与方法

1.1 专家选择

本研究选择13名具有丰富的COPD临床治疗及护理、静脉血栓栓塞症预防实践经验的咨询专家，自愿参加本研究并能够持续参加函询。

1.2 研究方法

1.2.1 确定专家咨询表

结合前期文献回顾及质性访谈结果，依据指南咨询专家初步形成COPD静脉血栓栓塞症综合干预策略的第一轮专家咨询问卷，包括4部分内容。①研究介绍：向专家简单介绍本研究的背景和意义。②COPD病人静脉血栓栓塞症的综合干预策略：初步定为6个维度，20个条目。条目评价采用同意、修改后同意、不同意3种形式；条目重要性采用Likert 5级评分法评价，分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要5个等级：并赋予相应分值5分、4分、3分、2分、1分。③专家基本情况：包括姓名、年龄、学历、职称、职务、所在单位名称、部门、工作年限、联系方式。④专家权威度自评表包含专家对调查内容的熟悉程度及影响专家所作选择的判断依据两部分。专家熟悉系数分为很熟悉、比较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5个等级，并赋予相应分值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分。专家判断依据见表1。

表1 专家判断依据的评分标准 分

1.2.2 函询方法

专家咨询表采用E-mail方式发放和回收。经典的函询轮回为4轮，如专家意见已趋于一致，即可结束函询，不必一律采用4轮模式[5]。本研究在经过两轮专家函询后，专家对各条目判断接近，意见趋于一致，完成函询。

1.3 统计学方法

运用SPASS 18.0软件对专家基本情况和函询结果进行分析。

2 结果

2.1 函询专家的一般情况

13位函询专家分别是苏州、南通、北京、四川等地区，专家基本情况详见表2。

表2 函询专家的基本情况(n=13)

2.2 专家的积极程度

专家积极程度通过专家咨询表的回收率说明[6]。

研究表明，70%以上问卷回收率说明专家积极程度比较理想[7]。第一轮问卷回收率为92.86%，第二轮问卷回收率为100.00%。

2.3 专家的权威程度

专家权威程度用权威系数(Cr)表示，由判断系数(Ca)及熟悉系数(Cs)两个因素决定[8]。计算公式Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为Cr>0.7可以接受[9]。专家对判断依据的自评情况、Cs判断标准及专家自评结果分别见表3、表4。本研究13位专家群体Cr=(0.946+0.79)/2=0.87，每位专家的权威系数均高于0.7，说明函询专家权威，其判断结果可信。

专家意见协调程度用肯德尔和谐系数(W)表示，用以测量所有专家对全部指标评价意见的集中程度[10]。第二轮专家协调系数为0.21，差异具有显著意义(P<0.01)，表明经过两轮函询，专家意见趋于集中，协调程度较为可靠(表5)。

表3 专家判断依据的自评情况 人(%)

表4 Cs判断标准及专家熟悉程度的自评情况

表5 两轮专家咨询Kendall协调系数及显著性检验结果

2.4 函询结果

第一轮函询之后两条项目意义接近进行合并。一条项目专家不同意率达13.3%，予以删除。其他部分条目根据专家意见进行修改。形成6个维度18个条目的第二轮专家咨询表。第二轮专家咨询后条目的重要性赋值均数、变异系数和满分比均符合条目筛选标准[11]，见表6。

表6 第二轮专家咨询条目重要性评价结果

3 讨论

3.1 基于达标理论的COPD病人VTE综合干预策略可靠性分析

在查阅文献依据指南的基础上，结合半结构式访谈的结果，以COPD病人VTE预防认知与需求为中心，针对COPD病人VTE的高位因素，初步拟定COPD病人VTE综合干预策略，采用德尔菲法对方案进行修订。德尔菲法作为指标筛选方法得到公认，专家的选择直接影响结果的科学性和合理性[12]。本研究选择的专家具备本科以上学历、临床工作10年以上，主管护师及以上职称，并具有静脉血栓栓塞症预防工作的临床实践经验和管理经验。两轮函询有效问卷回收率分别为92.86%、100.00%，说明专家积极性高。13名专家Cr=0.87，一般认为Cr>0.7可以接受[9]，本结果表明专家的权威程度较高。两轮专家函询的协调系数分别为0.18、0.21，显著性检验，差异有统计学意义(P<0.001)。经过两轮专家咨询，保证了综合干预策略的可靠性。

3.2 基于达标理论的COPD病人VTE预防体系的内容分析

本研究通过两轮专家函询，最终建立了6个维度，18个条目。该方案中的条目针对COPD病人VTE的高危因素采取预防措施。有研究显示，D-二聚体水平升高、长期口服、静脉注射激素等是导致COPD病人发生VTE的主要危险因素[13]。对于VTE高危病人，在基础预防的同时需要联合物理预防和药物预防[14]。Caprini 风险评估模型能有效地评估COPD病人VTE的风险[15]。本方案在评估病人风险的基础上采取预防措施包括基础预防、物理预防及药物预防，并为保证措施的落实制定了护士管理和病人教育的条目。护士工作站内设立VTE预防的预警系统，通过信息化的智能管理方式及时提醒正确及动态评估高危病人。护士掌握VTE的预防知识是做好病人健康教育的基础。系统的、多元化的健康教育提高病人的认知水平，从而改变行为；病人接受图文并茂的健康教育手册、形象的视频宣教，知晓VTE预防的重要性、危害及措施，主动参与到VTE的预防中，在落实过程中加强和护士的沟通，明确目标，提高VTE预防的落实率。