PISETI管理模型在预防住院肝硬化病人跌倒中的应用

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跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或其他较低的平面上[1]。跌倒不仅导致病人心理和身体伤害，更造成原有疾病的康复延迟，增加医疗、护理费用，是医院常见十大医疗事故之一。卫计委在《三级医院评审标准实施细则(2011年版)》要求“防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件的发生”[2]。防跌倒管理模型是运用系统整体的描述方法，评价和改进跌倒预防和管理的过程。应用管理模型能有效、系统地管理存在跌倒风险的病人。PISETI 跌倒管理模型是由Dykes等[3]于2009年根据注册护士和助理护士对跌倒管理的观点而提出的，包括6个方面：病人(patient report，P)、信息(information access，I)、标识(signage，S)、环境(environment，E)、团队合作(teamwork，T)、家属(involving patient or family，I)，从这6个方面共同采取措施，干预肝硬化病人，预防跌倒发生。我院肝科病房自2017年1月起采用PISETI跌倒管理模型对肝硬化病人进行跌倒预防管理，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院5个肝科病房肝硬化病人为研究对象。2016年1月—2016年12月住院的病人为对照组，共2 074例，年龄60.57岁±1.24岁。2017年1月—2017年12月住院的病人为干预组，共2 011例，年龄61.74岁±1.31岁。排除标准：绝对卧床无活动能力的病人、疾病终末期病人、入院不足24 h的病人。两组病人均患有不同程度的高血压、糖尿病等慢性病史。病人及家属知情同意。两组病人年龄、性别、病种等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立PISETI跌倒预防管理小组

成员由跨学科人员组成，成员有护理部1名科护士长，2名肝科护士长，1名消化科专科护士，5名护理组长，1名肝科主治医师，1名后勤人员，1名药剂师。科护士长为组长，2名护士长为副组长，主要负责PISETI管理模型的具体实施。其工作职责包括:①培训并考核病区护士PISETI防跌倒管理模型的应用；②对跌倒进行专项质控；③每个月对肝科病房住院病人跌倒安全事件、跌倒发生率进行统计分析、反馈；④建立OA上报系统和监测评价系统，发生跌倒事件后及时上报护理部，组织大家进行讨论、分析原因并提出整改措施。

1.2.2 PISETI跌倒管理模型的实施

1.2.2.1 病人

预防跌倒首先应评估病人住院期间存在的危险因素，再针对病人个体需要采取预防性措施。2017年1月起，我院采用Morse跌倒评估量表对所有新入院的肝硬化病人进行跌倒高危因素评分，实施跌倒危险分度，零危险：0分～24分，有可能发生跌倒；低度危险：25分～44分，易发生跌倒；高度危险：>45分，极易发生跌倒。<45分的病人采取标准防跌倒措施，每周复评1次；>45分的高度危险的病人，填写住院病人防跌倒/坠床安全信息报告表，列为本病区防跌倒重点关注对象，采取一系列针对性防护措施，每周复评2次出现病情变化、调整用药等情况时，需及时评估。

1.2.2.2 信息

首次评为的高危病人，护士长要再次复评，告知家属跌倒的危险，签订告知书。同时将高危病人信息上报给科护士长。①科内将高危病人列为重点交班对象，加强重点时段的巡视，做好相关护理记录。加强与床位医生沟通，要求留家属陪护，共同参与防跌倒干预。②对病人进行防跌倒教育：首次入院的病人，护士要详细介绍病室各类仪器设备的正确方法，如床栏、床头和卫生间的呼叫器等。指导肝硬化腹水的病人起床3部曲，做到“3个30 s，即醒后30 s再起床，起床30 s再站立，站立30 s再行走”。③个性化的健康教育：对服用利尿剂的病人，护士要评估利尿效果及病人夜尿频次，合理调整用药时间，告知病人睡前2 h尽量少饮水或不饮水。给老年病人提供床旁坐便器，蹲厕时间控制在3 min以内。对服用高血压和降糖药的病人，加强药物副作用的宣教，服高血压药物后要在床上躺半小时再起床活动。

1.2.2.3 标识

在护士站白板上注明跌倒评分高危的病人，在床尾悬挂红底白字“防跌倒”标识，病人使用红腕带，外出检查时能提醒其他医务人员、后勤科室及检查科室，注意防止病人跌倒。在易发生跌倒的高危地段张贴防跌倒标识。

1.2.2.4 环境

病房布局合理，提供相应的配套设施，厕所、浴室及走廊安装扶手，扶手的高度与病人腰部持平，洗手间安装垂直的扶手；病室内采光适当，提供床边灯及洗手间夜灯等。卫生间、开水间地面铺防滑垫。床位护士在晨、晚护理时检查环境卫生，将病人经常使用的生活用品放在随手取用之处，其他物品尽量摆放在柜内。中班护士在熄灯前，检查并保持病房通道畅通。

1.2.2.5 团队

护士加强值班交接班制度的落实，清晨及傍晚、夜间为病人跌倒高发时段，当班护士要有的放矢地加强巡视，协作病人生活所需。护士长重点督查高危病人各项防跌措施的落实情况，病房跌倒高危病人增多时，要实行弹性排班。科内做好跌倒应急预案培训和演练，如发生跌倒事件护士能及时处理。科护士长不定期检查护士对高危病人评估是否全面、病区环境、病人及家属是否配合落实各项防跌倒措施、在大科质量分析会上通报跌倒管理结果进行分析、对存在问题持续跟进。跌倒高风险病人床位医生参与健康教育，提高病人依从性[4]。药剂师“一对一”指导服2种以上有导致跌倒风险药品的病人；督查老年病人的服药管理，避免私自加药。后勤部门做好环境保洁，保持病区地面干燥，加强陪检人员安全培训，确保病人外出检查时的安全转运。

1.2.2.6 家属

提高家属预防病人跌倒的意识，鼓励家属参与到病人预防跌倒的管理中，进而提高病人预防跌倒的依从性[5-7]。肝硬化失代偿期存在诸多并发症，有时同一病人合并多个并发症，病人在治疗过程中会出现药物反应及病情变化，故发生跌倒事件情形各异，在动态评估跌倒风险的同时，随时与陪护家属做好沟通工作尤为重要[8]。更换家属陪护时，责任护士要评估新照顾者的防跌倒知识掌握情况，再次宣教易跌倒因素、注意问题，提高防护意识。照顾者预防知识掌握越多，其跌倒预防行为执行越好[9-10]

1.3 评价方法

①评价责任护士防跌倒相关行为执行情况：所在科室护士长对新入院48 h内的病人进行复评并查看相关护理记录，PISETL跌倒管理小组成员对OA系统上报Morse>45分的病人，进行现场跟踪。比较PISETI跌倒管理模式实施前(2016年1月—2016年12月)及实施后(2017年1月—2017年12月)责任护士对跌倒风险评估的及时性、准确性、动态性、高危上报率及高危防跌倒护理措施落实情况(Morse跌倒风险评估及时率：24 h内跌倒风险评估人数/所要观察的总人数；跌倒风险评估准确率：准确进行Morse跌倒风险评估的总人数/所要观察的总人数；跌倒风险评估动态率：跌倒危险分度评估总人数/所要观察的总人数；Morse高危率：Morse>45分的病人人数/所要观察总人数；高危上报率：Morse>45分高风险病人上报人数/Morse>45分高风险病人总人数；高危护理措施落实率：准确掌握高危防跌倒措施病人人数/高危病人总人数)。②统计肝硬化病人跌倒不良事件上报表，计算跌倒发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对数据进行处理和分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施PISETI跌倒管理模型前后责任护士相关行为执行情况比较(见表1)

表1 实施PISETI跌倒管理模型前后责任护士相关行为执行情况比较 例(%)

2.2 实施PISETI跌倒管理模型前后病人发生跌倒情况比较(见表2)

表2 实施PISETI跌倒管理模型前后病人发生跌倒情况比较

3 讨论

防范住院病人跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面，也是评价医疗护理质量的一个重要指标[11]。肝硬化病人的跌倒因素复杂多变，早期识别住院肝硬化病人的跌倒危险因素是预防跌倒发生的关键。护士熟练运用Morse评估量表，在病人入院后进行全面查体、详细询问病史及跌倒史、查看相关实验室指标等，能尽早筛选出有跌倒风险的病人[12-13]。通过培训，护士在评估过程中重点关注肝硬化病人是否有认知障碍、是否有因服用利尿剂造成电解质紊乱、下肢乏力、夜尿增多等情况；酒精性肝硬化病人有无步态不稳的现象。护士长的专项考核，及时纠正护士评估、宣教中存在的问题，从而提高评估的准确率、个性化防跌倒措施的落实率。科护士长对发生的跌倒不良事件回访分析，督促护士对有跌倒风险的病人进行周期性、预防性地评估，用特性要因图分析跌倒事件发生的原因，找出跌倒的真正原因。科护士长回访时再次对病人进行防跌倒教育，将案例编成情景演练剧本，定期演练培训，提高护士对跌倒风险因素的敏感度和识别正确率，降低跌倒发生率[14]。通过三级督查保证肝硬化有跌倒风险病人的安全管理更规范、更合理、更科学。通过实施PISETI跌倒管理模型，对肝硬化跌倒风险病人采用个体化干预措施与多元化干预措施相结合。多团队密切合作，保证防跌倒健康教育的一致性和连贯性[15]。医生参与防跌倒健康教育，促进病人及家属掌握防跌倒知识和技能，提高陪护者的主动防护意识。药剂师对服用两种以上药物病人进行用药安全指导，提高病人对利尿剂、降压药、降糖药、抗焦虑药等副作用易致跌倒的认识，积极配合监测血压、血糖，防止因服用上述药物发生跌倒。护理管理者优化工作流程，将环境评估融入现有病房管理中，鼓励在病房工作人员参与[16]，包括护士对跌倒重点场所的检查、后勤部门对病区环境的保洁、维保人员对医疗设备的定期维护保养。为病人创造更好的就医环境，提供更完善的医疗设备，有效阻止跌倒事件发生。我院肝病科通过实施PISETI跌倒管理模型后，跌倒发生率由2016年的0.59%降至2017年的0.14%(P<0.05)。有效降低了住院肝硬化病人的跌倒发生，证实了此管理模型的有效性。

住院病人跌倒是多种因素交互作用的结果，跌倒事件的发生，暴露的不只是护士方面的责任，而是需要医生、护士、病人家属、后勤部门等共同参与。PISETI跌倒管理模型就是由病人、信息、标识、环境、团队合作、家属6个方面共同组成，每1项都不能单独使用而忽略其他的因素，各个因素相互影响，相互制约，需要跨学科，多专业人员及时修改和完善预防跌倒方案，从而降低病人跌倒的发生率。