我院抗肿瘤辅助药物使用分析及合理性用药建议

孙燕芬 丁晓瑜

恶性肿瘤辅助药是指恶性肿瘤患者在接受手术、放疗、化疗等治疗过程中使用的能预防、治疗相关毒副反应, 提高患者耐受性或具有抗肿瘤作用的一类非细胞毒性药物［1-3］。临床常用的抗肿瘤辅助药物分为缓解骨髓抑制药、降低肝肾损伤药、护胃抑酸药、止吐药、扶正祛邪中成药以及免疫调节剂等。抗肿瘤辅助药物的过度和不合理使用, 不仅增加了患者的经济负担, 同时这些药物与抗肿瘤药物的相互作用及产生的药物不良反应, 会再次影响到患者的健康。本文为了解本院肿瘤病区抗肿瘤辅助用药的现状及其合理性, 回顾分析2015年1月～2017年12月本院肿瘤病区180份恶性肿瘤化疗或放疗病历。抗肿瘤辅助用药的应用状况, 为降低药物不良反应, 促进临床安全、合理、规范用药, 减轻患者经济负担提供相关依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于本院药品管理系统, 基本信息包括药品名称、规格、数量、销售金额。通过医嘱点评系统随即抽取2015年1月～2017年12月本院肿瘤病区收治的180份恶性肿瘤化疗或放疗病历。辅助用药包括护胃抑酸药、止吐药、缓解骨髓抑制药、降低肝肾损伤药［4］。

1.2 方法 统计肿瘤病区抗肿瘤辅助用药销售金额、用药频度(DDDs)以及使用合理性。DDDs=该药年总消耗量/该药限定日剂量(DDD)。本文参照《新编药物学》(第17版)［5］、《中国药典临床用药须知》(2010版)［6］、药品说明书以及《处方点评管理规范(试行)》［7］对抽取的180份病例进行辅助用药合理性评价。

2 结果

2.1 本院抗肿瘤辅助用药使用情况

2.1.1 2015～2017年本院肿瘤病区抗肿瘤辅助用药销售金额及占药品销售总额百分比 2015～2017年本院肿瘤病区抗肿瘤辅助用药销售金额及占药品销售总额百分比呈逐年下降趋势。见表1。

2.1.2 2015～2017年本院各类抗肿瘤辅助用药销售金额及百分比 其中止吐药、护胃抑酸药、扶正祛邪中成药销售金额占比呈上升趋势。降低肝肾损伤药、缓解骨髓抑制药物和免疫调节剂销售金额占比呈下降趋势；尤其以扶正祛邪中成药销售额占比最高。见表2。

2.1.3 2015～2017年本院各类抗肿瘤辅助用药的DDDs及百分比 DDDs值越大, 该药物使用频率越高。止吐药、护胃抑酸药及扶正祛邪中成药DDDs占比均呈上升趋势。降低肝肾损伤药、缓解骨髓抑制药物和免疫调节剂均呈下降趋势。护胃抑酸药、止吐药的DDDs明显高于其他类型药物。见表3。

表1 2015～2017年本院肿瘤病区抗肿瘤辅助用药销售金额及占药品销售总额百分比

表2 2015～2017年本院各类抗肿瘤辅助药物销售金额及百分比

表3 2015～2017年本院各类抗肿瘤辅助用药DDDs及百分比(%)

2.2 本院抗肿瘤辅助药物使用合理性分析 2015～2017年180份病历中辅助用药使用率为100.00%, 不合理用药为22.22%(40/180), 具体为：溶剂或溶剂剂量选择不合理3.89%(7/180)、疗程使用不合理6.11%(11/180)、联合用药不合理7.78%(14/180)、用法用量不合理2.22%(4/180)、更换药品不合理2.22%(4/180)。

3 讨论

近年来, 随着抗肿瘤治疗方法多元化的发展, 肿瘤治疗专家也致力于寻求预防和减轻患者痛苦的方法, 提高患者生活质量。辅助用药的使用在一定程度上发挥了积极的作用。但抗肿瘤辅助用药的不合理使用也给患者带来了新的治疗风险和经济负担。2014年, 江苏省卫计委下发了《关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知》, 严格要求医疗机构对抗肿瘤辅助用药进行监管, 特别指出严格控制辅助治疗中成药及免疫调节剂的使用。

本文通过对本院肿瘤病区2015～2017年抗肿瘤辅助用药销售金额、销售比例的统计发现, 本院抗肿瘤辅助药物销售金额占比虽呈下降趋势, 但降幅较小且比例较高, 分别为35.66%、34.92%、34.11%。免疫调节剂的销售金额和使用比例已明显下降, 符合省卫计委通知要求。但由于中成药具有提高机体免疫功能、镇痛祛邪、能在一定程度上杀死肿瘤细胞等优势［8］以及厂家的广告和宣传, 近年来, 中成药制剂受到临床的青睐, 销售金额明显高于其他类药物。同时, 随着放、化疗的进行, 消化道不良反应的时常发生, 护胃抑酸、止吐类药物使用亦频繁。调查还发现本院抗肿瘤辅助用药使用率为100.00%, 存在溶剂选择不当、联合用药不规范、超疗程用药、用药目的性不强等不合理现象, 具体如下。

3.1 药物溶剂或溶剂剂量不合理 生脉注射液说明书规定以葡萄糖溶液作为溶剂, 抽查医嘱中有选用氯化钠为溶剂。不合理原因:临床应根据药物特性选择与之相适应的溶剂。如在酸性溶液中易降解的药物则不宜选用pH 3.2～5.5的葡萄糖溶液, 而应选择pH 4.5～7.0的氯化钠溶液。因此, 当生脉注射液要求以葡萄糖溶液作为溶剂时, 则不宜选用氯化钠溶液,以免药物发生理化性质改变, 增加不良反应的发生率［8-10］。又如丙胺酰谷胺酰胺说明书中规定：规格10 g的本品每瓶用50 ml注射用水溶解后, 再与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合, 混合液中本品的最大浓度应≤3.5%。医嘱中将本品直接溶于氨基酸溶液250 ml, 浓度＞3.5%, 溶液渗透压增高, 对患者血管壁造成刺激［11］。抽查的病历中某患者为肺部恶性肿瘤来院化疗, 血液检查显示该患者血糖正常、糖化血红蛋白正常, 而在医嘱中出现使用果糖作为辅助用药溶剂, 超出适应证且增加了患者的经济负担。

3.2 疗程使用不合理 阿扎司琼注射液要求该药于化疗前30 min缓慢静脉注射, 但抽查的医嘱中为连续使用。奥美拉唑注射液在预防化疗引起的呕吐时, 虽然说明书中没有明确指出该质子泵抑制剂的使用疗程, 但有研究指出［12,13］：当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时, 可在化疗开始连续5 d内使用质子泵抑制剂, 使用其他方案时, 建议化疗当日使用。注射用质子泵抑制剂在化疗期间作为预防性用药时,则建议单次用药。抽查医嘱中化疗结束后仍使用较长时间。

3.3 联合用药不合理 联合使用托烷司琼、阿扎司琼, 两者同为5-H3受体拮抗剂, 属于重复用药。联合使用两种中成药注射液, 如参芪扶正和艾迪注射液, 两者均含有同一有效成分：黄芪。联合使用香菇多糖和胸腺肽α1两种免疫调节剂。

3.4 用法用量不合理 康莱特100 ml/次, 1次/d, 应为200 ml缓慢滴注, 1次/d。香菇多糖注射液1 mg/d, 连用5 d, 应为1 mg(1支)/次, 2次/周。

3.5 更换药品不合理 无正当理由更换同类药物, 如使用脂溶性维生素(Ⅱ)/水溶性维生素3 d, 更换为注射用12种维生素4 d, 病历中未显示患者输注该药物期间出现不良反应及更换原因, 属于更换药品不合理。

针对这些不合理现象, 采取如下措施：①在坚持抗肿瘤辅助用药的使用基本原则上, 按照《关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知》要求, 严格按照药物说明书, 掌握辅助用药适应证和禁忌证, 综合患者个体情况和药物特点制定个体化给药方案, ②严格控制抗肿瘤辅助药的联合使用, 根据辨证施治合理使用中成药注射剂［3］。对不合理用药采取干预措施［14］：①信息干预：对抗肿瘤辅助药实行分级管理, 信息系统进行权限设置。临床医师只能开具与其职称级别相对应的药物, 特殊情况必须进行会诊后由职称级别高的医师开具, 严格控制限制使用级别,特别是特殊使用级别辅助药的使用。对不合理使用抗肿瘤辅助用药进行实时预警和拦截：如对医嘱中出现的超剂量、超疗程、重复用药、存在配伍禁忌等不合理现象信息系统能有对话框及时提醒, 临床医师进行纠正后才能执行该医嘱。信息系统配备最新用药动态信息, 并定期进行更新, 方便临床医师查阅、学习, 提高用药水平, 促进临床合理用药。②技术干预：药学部门定期对抗肿瘤辅助用药进行统计, 进行用药分析, 了解用药趋势, 及时调整适合本院的抗肿瘤辅助用药目录。临床药师参与查房和治疗方案制定, 从给药途经、溶剂选择、用法用量、使用疗程等方面对医嘱进行审核。发现不合理用药医嘱, 及时与临床医师沟通并请其进行修改。关注患者整个用药过程, 包括药液配置、输液顺序、输液速度以及输注两组药物之间是否冲管等, 将用药风险降至最低。③行政干预：医务科组织相关部门每月对抗肿瘤辅助药进行专项点评, 对干预不成功的不合理医嘱进行汇总统计, 纳入医师绩效考核。对滥用药物的医师采取约谈、培训、限制处方权等措施, 规范其医疗行为。每季度对抗肿瘤辅助用药的使用数量和金额进行统计, 对排名前3的抗肿瘤辅助用药采取停用3个月等措施, 以防止抗肿瘤辅助药的滥用。

综上所述, 合理使用抗肿瘤辅助用药是广大医务人员的责任, 它关系着患者的生活质量、治疗风险和经济负担。本院应对现有的问题制定干预措施, 并将监督和管理落实到位,进一步提高治疗和管理水平, 保障恶性肿瘤患者得到安全、有效、经济、规范的治疗。