心电图评估慢性心力衰竭病人心脏同步化治疗效果的预测价值

慢性心力衰竭是常见的心血管疾病，临床表现为乏力、呼吸困难、体液潴留等，具有较高发病率与死亡率[1]。心脏同步化治疗通过双心室起搏，使心脏活动尽可能同步化，缓解慢性心力衰竭症状[2]。部分病人接受心脏同步化治疗后临床症状未得到显著改善，甚至病情恶化。因此选择可靠指标预测心脏同步化治疗效果，提高心脏同步化临床疗效，减轻病人家庭经济负担，是目前慢性心力衰竭心脏同步化治疗的研究重点[3]。本研究选取我院2013年5月—2016年5月70例慢性心力衰竭病人为研究对象，采用心电图评估心脏同步化治疗效果，探讨心电图在评估慢性心力衰竭病人心脏同步化治疗效果中的预测价值，以期为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]，经超声心动图等影像学证实为慢性心力衰竭；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级，术前左心室射血分数≤35%，QRS时限≥120 ms；在我院成功接受心脏同步化治疗病人；年龄≥65岁；病人或其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 排除标准 合并严重肝肾功能不全病人；接受心脏移植治疗病人；凝血功能障碍；预期生活存活时间<12个月。

1.3 一般资料 选取我院2013年5月—2016年5月慢性心力衰竭病人70例为研究对象，所有病人均接受心脏同步化治疗。男48例，女22例，年龄65岁～79岁(72.13岁±6.65岁)；病程5年～18年(11.49年±6.27年)；NYHA心功能分级：Ⅲ级30例，Ⅳ级40例；疾病构成：缺血性心肌病32例，扩张型心肌病38例；合并疾病：合并心房颤动/心房扑动26例，合并高血压17例，合并糖尿病17例，合并高脂血症9例。根据心脏同步化治疗效果将纳入病人分为应答组(n=53)与无应答组(n=17)。

1.4 心脏同步化治疗 病人取平卧位，局部麻醉成功后穿刺左锁骨下静脉，在X线透视下，送入电极导线，将右心房电极置于右心房心耳部，将右心室电极置于右心室心尖部。左心室导线置入前先行冠状窦逆行造影，明确冠状静脉分支血管走行，将左心室电极置于冠状窦属支，优先选取侧静脉、侧后静脉，如植入困难可选择心大静脉、心中静脉。置入完成后行感知与阻抗测试，测试完毕连接插口，将起搏器置于左胸皮下囊袋内，逐层缝合切口，压迫止血。术后给予β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗。

1.5 心电图检查 所有病人均在术前与术后6个月进行12导联心电图检查，由两名专业医师分别独立测量并记录QRS波时限与形态、QT离散度、电轴变化情况。△QRS时限=术后6个月QRS绝对时限-术前QRS绝对时限。完全性右束支传导阻滞：QRS时限≥120 ms，V1呈rSR1型或M形波，S波宽钝而不深，V1导联R峰时间延长>50 ms，常见电轴右偏；完全性左束支传导阻滞：QRS时限≥120 ms，V5或V6宽粗，V5、V6导联R峰时间延长，V1、V2导联S波波宽粗，电轴左偏，ST-T方向与QRS主波方向相反；完全性心室内传导阻滞：除完全性左束支传导阻滞与完全性右束支传导阻滞外的其他完全性房室传导阻滞。碎裂QRS波：两个及以上相邻导联上QRS波呈现多形性RSR′形。正常心电轴为-30°～+90°，心电轴左偏-30°～-90°，心电轴右偏+90°～+180°。以T波与等电位线交点或T波与U波切点为QT间期终点。QTd=QTmax-QTmin，QTc=QT/ (RR为标准化心率值)，QTcd=QTcmax-QTcmin。

1.6 研究方法 收集病人术前临床资料，包括年龄、性别、NYHA分级、疾病构成、合并疾病等。术后进行为期6个月随访，采用超声心动图测定术前与术后6个月左心室射血分数与左心室收缩末期容积，根据随访结果即心脏同步化治疗有无应答将纳入病人分为应答组与无应答组。心脏同步化治疗应答：术后6个月左心室射血分数较术前提高≥5%或术后6个月左心室收缩末期容积较术前下降≥15%；心脏同步化治疗无应答：未达到心脏同步化治疗应答标准，或临床终点事件为病人死亡。分析两组心电图指标，包括术前QRS绝对时限、术后即刻QRS绝对时限、△QRS时限、完全性左束支传导阻滞比例、完全性右束支传导阻滞比例、完全性心室内传导阻滞比例、碎裂QRS波比例、术前QTd、术前QTc、术前QTcd及电轴变化情况。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、病程、NYHA分级、合并高血压、合并高脂血症等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。应答组与无应答组疾病构成、合并心房颤动/心房扑动、合并糖尿病比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组QT间期与QRS波比较 应答组术后QRS波绝对时限与无应答组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术前QRS波绝对时限显著高于无应答组(P<0.05)，△QRS波时限显著低于无应答组(P<0.05)。应答组完全性右束支传导阻滞比例、完全性心室内传导阻滞比例与无应答组比较差异无统计学意义(P>0.05)，完全性左束支传导阻滞显著高于无应答组(P<0.05)，碎裂QRS波比例显著低于无应答组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组QT间期与QRS波比较

2.3 两组QT离散度比较 应答组术前QTd、QTc、QTcd显著高于无应答组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组QT离散度比较(±s) ms

2.4 两组电轴变化比较 两组术前正常电轴比例、电轴左偏比例、电轴右偏比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后正常电轴比例、电轴左偏比例、电轴右偏比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。无应答组术后正常电轴比例、电轴左偏比例、电轴右偏比例较术前差异无统计学意义(P>0.05)。应答组术后正常电轴比例、电轴左偏比例、电轴右偏比例较术前差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组电轴变化比较 例(%)

2.5 单因素Logistic回归分析结果 单因素Logistic回归分析结果显示，术前QRS绝对时限、完全性左束支传导阻滞是心脏同步化治疗应答独立预测因素。扩张型心肌病、合并心房颤动/心房扑动、合并糖尿病、△QRS时限、碎裂QRS波是心脏同步化治疗无应答独立预测因素。详见表5。

表5 单因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

慢性心力衰竭是心血管疾病终末阶段，可能由心肌病、心肌梗死、血流动力学负荷过重等因素引起，对人类健康造成严重威胁[5]。慢性心力衰竭治疗方案主要包括减轻心脏负荷、增加心脏输出量及血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、抗醛固酮制剂、β-受体阻滞剂等药物干预[6]。药物治疗在缓解慢性心力衰竭症状方面具有一定作用，但不能完全控制病情发展。心脏重构与慢性心力衰竭发生、发展密切相关，心脏活动不同步可能加剧慢性心力衰竭病人心脏收缩与舒张功能障碍，通过心脏活动再同步，可延长心室充盈时间，提高心排血量，改善心力衰竭预后[7]。心脏同步化治疗是兴起于20世纪90年代的一种慢性心力衰竭非药物治疗手段，通过右心房、右心室、左心室三腔起搏，恢复心脏房室收缩同步性，改善心脏收缩与舒张功能，减少进行性心力衰竭或心脏性猝死发生。心脏同步化治疗适用于左心室射血分数≤35%，左心室舒张末期内径≥55 mm，QRS时限≥120 ms，药物干预治疗后心力衰竭分级Ⅲ级～Ⅳ级病人。心脏同步化治疗在慢性心力衰竭中占有重要地位，但部分病人接受心脏同步化治疗后出现无应答现象，且具有较高发生率，对心脏同步化治疗效果产生严重影响。采用有效指标预测心脏同步化治疗效果，对筛选合适病人、调整治疗方案、提高心脏同步化疗效具有重要意义。

心电图是一种利用心电图机记录心脏电活动变化的技术，具有无创、便捷、便宜等优点，通过检测并记录慢性心力衰竭病人心脏同步化治疗前后心脏电位变化，在一定程度上预测心脏同步化治疗效果[8]。QRS波是正常心电图中幅度最大的波群，正常成年人QRS时限多处于60 ms～110 ms，一般不超过120 ms。QRS时限与左心室大小、结构、传导功能等存在密切联系，相关研究显示，病人出现心脏收缩与舒张能力障碍时，心室除极缓慢，QRS时限显著延长[9]。本研究纳入病人术前QRS绝对时限均≥120 ms，心脏不同步收缩症状明显。何涛等[10]认为心电图在预测心脏同步化治疗效果方面具有重要价值，发现术前QRS波时限、术后电轴变化等均为心脏同步化治疗效果的重要预测因素。本研究结果显示，应答组术前QRS波绝对时限显著高于无应答组，提示术前QRS波时限延长，病人在心脏同步化治疗中获益越多，术前测量病人QRS波时间可筛选适合病人，保证心脏同步化疗效。本研究术后6个月随访时应答组与无应答组病人QRS波时限比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后QRS波绝对时限与术前QRS波绝对时限之差即△QRS波时限，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。△QRS波时限缩短反映心脏重构情况，提示心脏机械活动不同步改善，相反△QRS波时限缩短不明显甚至延长，表明心脏同步化治疗效果不显著甚至病人病情恶化。相关研究显示，QRS波形态与心脏同步化治疗效果存在一定相关性[11]。完全性左束支传导阻滞原先电激动顺序，依次为右束支、心尖、左室侧壁、左室侧后壁，机械活动不同步，心脏同步化治疗后电极首先激活原先延迟的左室侧壁或左室侧后壁，改善左心室收缩延迟，实现左心室与右心室同步收缩。完全性右束支传导阻滞病人右心室收缩延迟，心脏同步化治疗后未对右心室传导产生明显影响，双室协调效果较差。因此完全性左束支传导阻滞可作为心脏同步化治疗应答的独立预测因素。碎裂QRS波是心电图QRS波特殊形态，具体产生机制目前尚不完全明确，可能与心肌梗死、心肌瘢痕、心肌纤维化等因素相关。吕钢等[12]发现碎裂QRS波是慢性心力衰竭病人心脏同步化治疗无应答独立预测因素，与本研究结果相符。可能由于部分病人存在局部心肌瘢痕与较大面积心肌梗死，心脏同步化治疗不能有效逆转纤维化心肌病变，协调心室同步运动，存在预后不良等问题。QTd指体表12导联心电图QT间期最长与最短差值，反映心肌除极与复极过程中同步性与稳定性。QTc与心脏收缩异常存在密切联系系，QTcd反映心肌电不稳定性。相关研究显示，慢性心力衰竭病人心律失常风险随QTd水平上升而提高[13]。本研究应答组术前QTd、术前QTc、术前QTcd显著高于无应答组，可能由于QTd、QTc、QTcd增加，心肌复极延长且不均匀，心肌电不稳定上升，心肌电不同步越显著，心脏同步化治疗效果可能越明显。

心电图具有简便、无创、便宜等优点，通过观察QRS波时限、形态及QT离散度可预测慢性心力衰竭病人心脏同步化治疗效果。