加味苓桂术甘汤治疗冠心病无症状性心肌缺血的临床研究

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中医对冠心病常以主症命名，如心悸、心痛、喘证等，或以病机命名，即脱证、心痹、胸痹等，中医诊断隐性冠心病依据为四诊，尤其是脉诊与舌诊，亦观察其他病证，如痰浊、虚证、气滞、血瘀[1]。心肌缺血是冠心病主要发病机制，但多无胸痛、胸闷等症状表现，古代中医文献鲜有无症状心肌缺血记载，现代医家将其归于“心痛” “胸痹”之范畴，属本虚标实之证，本为气血阴阳亏虚、胸阳不振，标实为心脉寒凝痹阻、气血逆乱。根据冠心病缠绵不愈、反复发作之特点，分析心之络脉乃本病病位[2]。心主血脉，可推血运，若久病不愈，致心气虚衰，血运停滞，血停则瘀，久而化热，络脉瘀热，致胸痹心痛。无症状性心肌缺血仅因气血失调演变程度轻，故治疗本病应见微知著、明察秋毫，把握本病整体性，重防治[3]。本研究性采用加味苓桂术甘汤治疗冠心病无症状性心肌缺血，以达标本兼治之效，为中医治疗本病提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月—2017年2月就诊于我院的冠心病无症状性心肌缺血病人88例，采用随机数字表法分为对照组与观察组。观察组44例，男23例，女21例；年龄42岁～69岁(58.32岁±4.55岁)；病程1年～7年(4.02年±0.93年)；合并症：糖尿病16例，高脂血症23例，高血压12例。对照组44例，男24例，女20例；年龄41岁～68岁(59.64岁±4.39岁)；病程1年～8年(3.98年±0.85年)；合并症：糖尿病15例，高脂血症22例，高血压13例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 中医学对冠心病无症状心肌缺血并无明确记载，根据《中药新药临床研究指导原则》[4]，其临床表现相似于中医学“胸痹”，可能诱发心绞痛，但鉴于其无胸痛、胸闷等症状，故不存在辨证分型，临床治疗需根据病人舌象、脉象酌情加减药物。

1.2.2 西医诊断标准 参照《临床冠心病学》[5]诊断标准，依据静息心电图、动态心电图及负荷试验心电图检查，结合放射性核素心肌现象，可见病人存在心肌缺血改变，无其他原因，并存在诱发动脉粥样硬化因素；经血管内超声现象或冠状动脉造影检查确诊为冠心病无症状性心肌缺血；发作时心电活动、心肌代谢、心肌血流灌注异常，且无心肌缺血相关症状。动态心电图显示：心电图于J点后60 ms ST段呈下斜型或水平下移0.1 mV以上，持续时间>1 min；ST段损伤型升高0.2 mV。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准 入选病人均符合上述中医、西医诊断标准；40岁≤年龄≤70岁；伴有冠心病危险因素，如糖尿病、高血压、高脂血症等；认知功能正常，无精神类疾病，能配合医师随访调查；无严重肝、肾等脏器功能障碍；均知晓并同意参与本研究，签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 年龄<40岁，或>70岁；ST段下移是由奎尼丁、洋地黄等其他药物所致；静息心电图显示预激综合征或束支传导阻滞、心房颤动、心房扑动、电解质紊乱；心脏彩超可见心肌肥厚、心脏结构改变；其他心脏疾患，如心室肥厚、心房颤动、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等；急性心肌梗死，心绞痛发作；心脏起搏与心脏手术治疗；未遵循医嘱用药或治疗依从性差；临床资料残缺，无法准确判定疗效；妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予以西医常规治疗，口服阿司匹林(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20153035)，每次100 mg，每日1次；阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)，每次10 mg，每晚口服1次；美托洛尔(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)，每次6.25 mg，每日1次。同时针对病人合并症，给予对症治疗，合理控制血糖、血压、血脂。药物治疗同时，加强病人生活指导，如协助其制定饮食计划、适当运动、控制体重、戒烟、戒酒。

1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上联合中医治疗，即服用加味苓桂术甘汤，组方：黄芪45 g，茯苓、党参各24 g，白术、车前子、黄精、猪苓、丹参各15 g，桂枝、炙甘草、炮附子、葶苈子、大腹皮、路路通各9 g，五加皮6 g。将上述药材置入砂锅内，浸泡水中20 min～30 min，水面宜高出药面3 cm～5 cm。以武火煮沸，随后改为文火煎煮约30 min。每剂药经两次煎煮后取药汁150 mL，最佳服用时间为两餐之间，可分次服用。

1.5 观察指标 治疗3个月后分析评估两组动态心电图、心率变异性、血脂水平、炎症反应等指标改善情况，比较两组用药安全性。①动态心电图：分别于治疗前、治疗3个月后进行动态心电图检查，记录心肌缺血总阵次、ST段压低持续时间、心肌缺血阈变异性。②心率变异性：全部窦性心搏RR间期标准差(standard deviation of normal-to-normal intervals，SDNN)、全部每5 min平均正常RR间期标准差(standard deviation of 5 min average normal intervals，SDANN)、相邻RR间期差值均方根(square root of the mean of the squared differences between adjacent normal NN intervals，rMSSD)。③血脂与超敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)：血脂包括三酰甘油(triacylglycerols，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等指标。④治疗效果：综合病人治疗后动态心电图、心率变异性、血脂及炎性指标评估治疗效果。显效：心电图、心率变异性基本恢复正常，血脂、炎症因子水平显著降低；有效：心电图、心率变异性各项指标明显改善，血脂水平与炎性因子水平均有所降低；无效：心电图、心率变异性、血脂水平及炎性因子水平均无明显变化。⑤不良反应：记录两组病人治疗期间恶心、眩晕、乏力、心律失常等不良反应发生情况。⑥严密监测病人呼吸、心率、体温、血压、脉搏等生命体征。

2 结 果

2.1 两组动态心电图结果比较 治疗前，两组动态心电图各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组动态心电图指标均明显改善(P<0.05)，观察组心肌缺血总阵次、心肌缺血阈变异性等均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组动态心电图结果比较(±s)

2.2 两组心率变异性比较 治疗前，两组心率变异性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心率变异性均呈不同程度上升趋势，观察组SDNN、SDANN明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心率变异性比较(±s) ms

2.3 两组血脂与hs-CRP水平比较 治疗前，两组血脂与hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TG、TC、LDL-C与hs-CRP水平较治疗前均明显降低，HDL-C较治疗前均明显升高，且观察组血脂水平改善程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血脂与hs-CRP水平比较(±s)

2.4 两组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗后临床疗效比较 例(%)

2.5 不良反应 治疗期间，两组尿、血、便常规及肝肾功能检查，均未发现异常。对照组发生恶心2例，眩晕1例，发生率为6.82%；观察组发生眩晕2例，乏力3例，发生率为11.36%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.550，P=0.458)。

3 讨 论

中医学将冠心病归为“胸痹”“厥心痛”“心痛”之范畴，历代医家不懈探索“胸痹”病因病机，秦汉时期即有风、寒、湿、燥、热侵袭所致之说，本病与心脉受热邪、寒邪入侵相关，晋及隋唐时期提出风寒外邪入侵致心痛，即“心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经，亦令心痛”[6-7]。后有医家提出“饮食不节、外感六淫、七情不调、劳役所伤”，全面总结本病病因。病机方面，本虚标实，虚实交杂。寒凝气滞、血瘀痰阻、胸阳痹恶、心脉阻滞为实，心脾亏虚、心阳不振、心脉失养为虚。中医学治胸痹心痛的方法主要有行气开郁、活血化瘀、益气养阴等，行气开郁法组方药物疏肝行气、开郁止痛，诸如香附、木香、青皮、柴胡、佛手等，小柴胡汤、柴胡疏肝散为其代表方。活血化瘀法之方剂多含化瘀通经、活血行血等药，红花、桃仁、川芎、丹参等均为常用药物，方剂以血府逐瘀汤为著。益气养阴法方剂由健脾养阴、益气生血等药组成，代表药物为黄芪、甘草、大枣、麦冬、芍药等，炙甘草汤、人参养荣汤为常用方剂[8-10]。古代诸多医家依据胸痹病机提出推拿、针灸、外治等多种治疗方式，使本病治疗学理论得以极大丰富。

无症状性心肌缺血在冠心病发生、发展中作用明显，是指有心电活动异常、心肌障碍等客观的心肌缺血症状，但无心绞痛等临床症状的综合征[11-14]。传统中医文献并无其相关记载，结合冠心病病因当属“胸痹”“心痛”范畴，气血亏虚、瘀血痰浊，寒凝痹阻乃其病因，故本病治疗宜着手于疏通络脉、破血逐淤、清化郁热、通经活络，预防心肌缺血发作。苓桂术甘汤由医圣张仲景所创立主治痰饮之病。本研究依据冠心病无症状性心肌缺血病机特点，基于苓桂术甘汤加黄芪、葶苈子、丹参，组成加味苓桂术甘汤，以达扶正祛邪、利水养阴、益气活血之效。

本研究结果显示，观察组心肌缺血总阵次、ST段压低持续时间均明显低于对照组，提示加味苓桂术甘汤可明显减少心肌缺血总阵次，缩短ST段压低持续时间，减轻心肌缺血负荷，降低心肌缺血发作频率。心率变异性方面，两组相关指标均明显上升，且观察改善效果要优于对照组。血脂异常为冠心病危险因素，降脂治疗有助于预防冠心病等心血管疾病。既往研究显示，他汀类药物在降脂，尤其减低LDL-C水平方面成效显著，可明显降低心血管事件的发生率[15]。本研究加用加味苓桂术甘汤治疗进一步调节血脂水平，降低冠心病发生风险。hs-CRP属于急性时相反应蛋白，中医辨证痰瘀证冠心病病人C反应蛋白明显增高，西医亦发现冠心病病人hs-CRP水平显著上升。本研究结果显示，观察组血脂与hs-CRP水平较对照组均有所改善，提示中西医结合治疗效果显著。故综合各项指标评估，加味苓桂术甘汤治疗冠心病无症状心肌缺血可显著提高疗效[16-18]。

本药方由茯苓、白术、桂枝等15味药材组成，取苓桂术汤健脾利水、温化痰饮之效，佐以黄芪、党参固本，加炮附子以温阳；党参、黄芪养心益气；炮附子、桂枝温心通肾；茯苓、白术健脾利水；泽泻、车前子、猪苓、五加皮具有利水消肿之效；白术健脾燥湿；葶苈子可利水消肿、泻肺平喘；丹参活血通脉；甘草益气和中。调和诸药，共奏阴阳互补之功。现代药理亦证实，黄芪含多糖、蔗糖、叶酸、氨基酸等，可利尿、抗应激、增强免疫功能，加强心肌收缩，扩张血管，缓解心肌缺血；党参含多种酚类、糖类、挥发油、微量生物碱，可起到减低心率、增加冠状动脉血流量、提高免疫力、控制血压、促进微循环的作用[19]；丹参含原儿茶酸、原儿茶醛、丹参素、丹参酮等，扩张冠状动脉以提高冠状动脉流量、减轻心肌缺血、改善心脏功能；同时促纤溶、抗凝血、阻止血小板凝聚，预防血栓形成，减低血脂，延缓冠状动脉粥样硬化[20]。本研究不足之处在于样本量有限，选取范围较小，随访时间较短，缺乏对病人心功能的观察，后期应酌情增大样本量，扩大样本选取范围，延长随访时间，观察病人心功能变化情况，提高研究结果的准确性、客观性。

综上所述，西医治疗基础上加用加味苓桂术甘汤可明显增强冠心病无症状性心肌缺血治疗效果，改善动态心电图与心率变异性指标，起到调节血脂水平，减轻炎症反应，且安全可靠。