补阳还五汤对急性心肌梗死PCI术后病人外周血液单个核细胞血管内皮生长因子的影响

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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型。近年来，该病治疗取得一系列重大进展，药物洗脱支架通过抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，减少内膜增生，明显降低再狭窄发生率[1-2]，显著改善AMI病人近期预后。然而非选择性抑制作用同时也影响支架植入后血管内皮细胞修复，造成血管内膜延迟愈合和晚期管腔丢失发生率的显著增加[3-4]。支架植入可造成内皮损伤，这个过程类似一种创伤愈合过程。既往研究表明益气活血法对冠心病病人具有血管内皮保护作用[5-6]，但对急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)经皮冠状动脉介入(PCI)术后的相关研究较少。本研究采用益气活血的经典方剂——补阳还五汤对支架植入术后的STEMI病人进行干预，观察病人中医证候改变，并采用免疫磁珠法分离检测外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)内的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达水平，以期探讨益气活血法对支架植入术后STEMI病人血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月—2016年1月在广西中医药大学第一附属医院心血管内科住院，并在入院12 h内接受急诊PCI手术的STEMI病人120例。采用随机数字表法分为两组。治疗组60例，男33例，女27例；年龄50岁～61岁(56.7岁±5.2岁)。对照组60例，男34例，女26例；年龄48岁～62岁(55.0岁±6.7岁)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参照2010年中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中的标准诊断，支架植入适应证参照《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》[8]。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 符合AMI诊断标准。符合STEMI诊断标准(至少符合两条或两条以上)：缺血性胸痛>30 min且休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解；心电图显示相邻的两个或两个以上肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或相邻两个或两个以上的胸导联ST段抬高>0.2 mV；心肌坏死标志物如血清高敏肌钙蛋白I水平升高超过参考值上限99%。符合支架植入适应证。30岁≤年龄≤75岁，病人知情同意。

1.3.2 排除标准 ①心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病、未修补瓣膜病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、重症感染者；②严重肺、肝、肾功能障碍者，合并内分泌系统、血液系统等严重原发性疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④过敏体质或有相关药物过敏史者；⑤合并精神病，不愿或无法合作者；⑥参加其他临床药物试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 依据《急性心肌梗死诊断和治疗指南》给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、硝酸酯类、β-受体阻滞剂等西医治疗，不给予中药治疗。

1.4.2 治疗组 在对照组用药基础上加用补阳还五汤(由黄芪120 g，当归10 g，川芎6 g，红花6 g，赤芍10 g，桃仁10 g，地龙10 g组成)，由广西中医药大学第一附属医院中药房提供中药配方颗粒，加温开水调好后分两次服用。

1.4.3 疗程 两组均治疗14 d。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分 中医疗效判定参考2002年国家食品药品监督管理总局制订的《中药新药临床研究指导原则》[9]中的冠心病证候积分标准[包含胸闷(痛)、气短、心悸、乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软、自汗7个症状]，显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%；加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0%。采用尼莫地平法计算公式：疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.5.2 检测PBMCs内VEGF表达水平 抽取清晨空腹静脉血10 mL，参照张翼等[10]研究方法，加入等量细胞稀释液充分混匀后按1∶1比例小心叠加在淋巴细胞分离液上层，离心机400 g离心力离心20 min，液面即自上而下分成4层，第一层为淡黄色血浆层，第二层为云雾状PBMCs层，第三层为透明分离液层，第四层为红细胞沉淀，胶头吸管小心吸取第二层的云雾状PBMCs，加入细胞洗涤液中离心洗涤3次，收集细胞沉淀，用含10%小牛血清的RPMI1640培养基重悬，调整细胞浓度至5×109/L，将含细胞的培养液接种于24孔板，每孔接种1 mL，置于37 ℃、5%CO2浓度培养箱中培养12 h后，吸去细胞培养液于-80 ℃冰箱冻存待测，再加入等量新培养液，继续培养至24 h后再收集培养液，后采用酶联免疫吸附测定(ELISA)和双抗体夹心法检测VEGF的浓度。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，基线比较和疗效评价，依据资料性质分别进行t检验、秩和检验和χ2检验，病例数少时使用精确概率法检验。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医证候总分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组气短、心悸、乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软及自汗积分及总分低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医证候积分比较(±s) 分

2.2 两组中医证候积分疗效比较 经秩和检验，治疗组中医证候积分总有效率优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候积分疗效比较

2.3 两组VEGF水平比较 与治疗前比较，两组治疗后PBMCs分泌VEGF水平均明显增高(P<0.01)；与对照组治疗后同时间点比较，治疗组VEGF水平明显增高(P<0.01)。详见表3。

表3 两组VEGF水平比较(±s) pg/mL

3 讨 论

血管内皮覆盖于整个血管腔表面，通过自分泌及旁分泌方式产生和释放多种血管活性物质，维持血管自身稳态，抑制或促进血管平滑肌细胞的增殖和迁移及血栓形成或纤维蛋白溶解等作用之间的相互平衡[11]。任何动脉介入治疗均伴有内皮细胞损伤，后者是晚期支架内血栓形成的重要始动因素。如何促进药物支架植入后再内皮化已成为AMI治疗后灌注时代的一个重要议题。2014年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会指南[12]更新，推荐药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄，为ⅠA类适应证，但药物洗脱球囊不能解决血管急性期弹性回缩及球囊扩张后可能发生的严重夹层等问题，故目前尚未在介入治疗中广泛推广。

支架植入可造成内皮损伤，此过程类似于一种创伤愈合过程，而中医药对创伤治疗有丰富的理论和经验。中医学认为气行无力、血行瘀滞是创伤不愈的主要病机之一。创伤的修复与气血盛衰密切相关，气虚血瘀则创面愈合不良，应用内托之法可促进修复愈合，且益气活血法被认为是AMI治疗的核心治法[13]。

已有研究表明，益气活血法对冠心病病人的血管内皮功能具有保护作用，李成林等[14]在西医治疗基础上加服益气活血通络方治疗冠心病病人，发现VEGF含量显著升高，内皮素(ET)-1含量显著下降，单纯西医治疗未提示引起这两种内皮相关因子的显著性改变。张小芳等[15]运用益气活血方联合西药治疗冠心病心绞痛，结果提示该法可显著提高血浆一氧化氮水平和降低ET水平。但益气活血法对急诊PCI术后STEMI病人的内皮功能影响尚缺乏系统研究。

VEGF是最强大的促进新生血管形成生长因子[16]，是新生血管的重要调节者。目前已证实VEGF可抑制内皮细胞凋亡，促进其增殖，恢复内皮完整性，刺激缺血心肌血管新生，改善心功能[17]。PBMCs通过分泌VEGF参与严重狭窄稳定型心绞痛病人侧支循环的建立[18]。有研究表明，急诊PCI术后AMI病人PBMCs产生的VEGF与左心室收缩功能改善有关[10]，有研究指出运动疗法可促进VEGF介导的PBMCs聚集及血管新生，从而起到治疗冠心病作用[19]。也有学者发现腺苷能诱导急性冠脉综合征病人PBMCs中VEGF表达从而起到心肌保护作用[20]。

本研究基于介入治疗导致血管内皮细胞损伤是晚期血栓等不良事件启动因素的认识，以中医治疗急性创伤理论为依据，针对气虚血瘀病机，以益气活血法进行保护内皮功能的临床研究，方中重用黄芪大补元气以鼓舞气机，配当归、川芎、赤芍活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络。诸药合用，能补气、活血、通络，共奏益气活血之功。

综上所述，本研究结果表明补阳还五汤不仅能有效改善PCI术后STEMI病人的中医证候，而且可有效提高PBMCs分泌的VEGF水平，这可能是补阳还五汤治疗STEMI病人并改善其气虚证候的机制之一，其与VEGF相关的血管新生研究有待进一步开展。