稳斑汤联合增强型体外反搏治疗冠心病PCI术后的临床疗效及对病人血栓素A2的影响

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随着人们生活水平提高及人口老龄化加速，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)发病率逐年增加，随之相应的医学治疗手段不断进步、完善。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)能尽快再通梗死的冠状动脉，恢复局部心脏供血，及时挽救受损的心肌细胞，最大限度恢复病人的心脏功能，是目前治疗冠心病有效手段之一。由于球囊扩张造成血管内皮损伤、脱落，内弹力膜断裂，加之异物表面持续接触血液，导致血小板黏附、凝血系统激活，形成局部血栓[1]。血栓素A2(TXA2)主要来源于血小板，是强烈的血小板聚集因子和血管收缩因子，诱发血栓形成[2]。中医复方稳斑汤治疗冠心病PCI术后痰浊血瘀证的确切疗效已得到证实[3]。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种无创性心血管治疗方式，目前除应用于治疗顽固性心绞痛外，也应用于心脏旁路移植和支架术后的康复，2006年被中华医学会收入冠心病的临床治疗指南中。本研究通过观察稳斑汤联合体外反搏治疗冠心病PCI术后的临床疗效及对病人TXA2水平的影响，探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月—2016年2月于辽宁中医药大学附属医院就诊的、符合纳入标准的病人60例，根据随机对照原则分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男19例，女11例，年龄62.15岁±12.38岁；对照组男20例，女10例，年龄60.26岁±10.81岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 心绞痛诊断标准(参照2007年中华医学会不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南)，4种不稳定型心绞痛临床表现，详见表1。临床上将恶化劳力型心绞痛、初发劳力型心绞痛、静息型心绞痛及变异性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。

1.2.2 心绞痛严重程度分级标准(见表2)

表2 心绞痛严重程度分级标准

1.2.3 不稳定型心绞痛的分度诊断标准 参照2004年中华医学会内科分会心病专业委员会编写的《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》，轻度：每周至少发作2次、3次或每日发作1次～3次的较典型心绞痛发作，每次持续时间数分钟，疼痛较轻，有时需口服硝酸甘油；中度：每日4次以上的典型心绞痛发作，每次持续6 min～10 min，疼痛较重，一般需口服硝酸甘油；重度：每日10次左右，持续时间10 min以上的典型心绞痛发作，疼痛影响日常生活活动(如穿衣、大便等)。

1.2.4 中医诊断标准 参照2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》胸痹-痰瘀互结证标准，并结合专家论证意见，制定胸痹的诊断标准：胸闷、胸痛，甚至放射至背部；轻者仅感到气短、憋闷；心电图有缺血性改变或运动试验阳性。痰浊血瘀证诊断标准，主症：胸闷、胸痛反复发作；次症：心前区疼痛，或肩臂痛，心悸气短，倦怠乏力，咳吐痰涎，失眠，纳差；舌象：舌紫暗，或有瘀斑点，苔厚腻浊滑；脉象：脉弦滑或弦涩。辨别证候时，具有胸闷、胸痛主证之一，次症具有两项及舌脉支持者即可诊断为痰瘀互结证。

1.3 纳入标准 冠状动脉造影阳性并已行PCI术治疗；符合西医冠心病不稳定型心绞痛的诊断标准，且符合痰瘀互结证型的中医诊断标准；心绞痛分级程度为Ⅰ级～Ⅲ级病人；年龄45岁～80岁；病人知情同意，自愿受试。

1.4 排除标准 不符合西医诊断标准或中医诊断标准者；有各种出血性疾病或出血倾向者；患有活动性血栓性静脉炎及下肢深静脉血栓者；失代偿性心力衰竭者[中心静脉压>12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，合并肺水肿]；主动脉瓣中重度关闭不全者；近期发生急性心肌梗死(1个月内)；未被控制的高血压，血压>180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及心动过速者(心率>100次/min)；患有需要外科手术的主动脉瘤；妊娠期妇女、精神病病人。

1.5 治疗方法 对照组应用稳斑汤加西医常规治疗，治疗4周。治疗组在稳斑汤和西医常规治疗基础上加用体外反搏治疗(P-ECP/TI反搏装置)，每日1次，每次60 min，治疗4周。稳斑汤药物组成：全蝎5 g，蜈蚣1条，地龙15 g，陈皮15 g，半夏15 g，白术15 g，水蛭15 g。每日1剂，早晚各100 mL温服。西医常规治疗包括一般治疗和药物治疗，一般治疗包括休息、吸氧、镇静等；药物治疗包括阿司匹林等抗血小板聚集、β受体阻滞剂、硝酸酯类及他汀类调脂药等，根据病人疾病情况，适当调整。

1.6 观察指标 治疗前后向受试者以提问方式完成设计研究方案与病例报告表(CRF)，记录心绞痛症状及中医症状积分，计算受试者心绞痛症状积分、中医证候积分，评定受试者心绞痛症状、中医证候疗效。对照组分别在治疗前后，治疗组分别在首次反搏治疗前10 min、第4周反搏完成后10 min内，采集肘静脉血3 mL～5 mL，120 min内离心分离血清，分装后存于-70 ℃冰箱中，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测TXA2，TXA2试剂盒购于沈阳市晟洋生物制剂，按试剂盒操作说明书进行样本制备、保存及测定。

1.7 评价标准 心绞痛症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》标准评定。心绞痛症状疗效参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》制定：疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%，显效：疗效指数≥70%；有效：疗效指数≥30%，<70%；无效：疗效指数<30%。中医证候积分标准参照国家中医药管理局医政司《中药新药治疗胸痹的临床研究指导原则》标准评定。中医证候疗效评价参照《中药临床试验常见疾病的诊断与疗效判定标准》及国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》制定，显效：治疗后中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：治疗后中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%；无效：治疗后中医临床症状、体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心绞痛症状积分及疗效比较 治疗后，两组心绞痛症状积分较治疗前显著降低(P<0.05或P<0.01)，且治疗组心绞痛症状积分显著低于对照组(P<0.01)。详见表1。治疗组平均秩值大于对照组，两组心绞痛症状积分疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组心绞痛症状疗效优于对照组。详见表2。

表1 两组治疗前后心绞痛症状积分比较(±s) 分

表2 两组心绞痛症状积分疗效比较

2.2 两组治疗前后中医证候积分及疗效比较 治疗后，两组中医证候积分较治疗前均显著降低(P<0.01)，且治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.05)。详见表3。治疗组平均秩值大于对照组，两组中医证候积分疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候疗效优于对照组。详见表4。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

表4 两组中医证候积分疗效比较

2.3 两组治疗前后TXA2含量比较 治疗后，两组TXA2含量较治疗前均显著降低(P<0.01)，且治疗组TXA2含量低于对照组(P<0.01)。详见表5。

表5 两组治疗前后TXA2含量比较(±s) pg/mL

2.4 安全性指标 两组治疗过程及治疗后均未发生肾功能损害、心力衰竭、脑出血等并发症，安全性检测指标均无异常。

3 讨 论

PCI是指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉形成术(PTCA)、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术等。自1977年首例PTCA应用于临床后，PCI术成为冠心病治疗的重要手段。以往临床观察显示，与内科保守疗法相比，PCI术能使病人的生活质量提高(活动耐量增加)，心肌梗死的发生率和死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，再狭窄和支架内血栓是影响其疗效的主要因素。支架对血管壁有持续性撑张作用，防止血管壁的弹性回缩。球囊扩张导致血管内皮损伤、剥脱，内膜弹力断裂，使血管壁组织暴露于血液中致外源性凝血途径被激活，加之视为异物的导管、指引钢丝、球囊、支架表面于血液持续接触致内源性凝血途径激活，最终导致血小板黏附、凝血系统激活，局部血栓形成。血管内皮损伤、剥脱导致内皮功能不全。球囊扩张所致内皮功能不全加重本身动脉硬化斑块引起的内皮功能障碍，使内皮细胞释放抗凝物质减少，促凝物质增加，加剧支架后再狭窄或血栓形成。

TXA2为花生四烯酸的代谢物，主要由血小板微粒体合成并释放，能促进血小板聚集和血管收缩，进而诱发血栓形成，是目前已知最强的血小板聚集诱导剂和血管物质之一[4]。TXA2能促使致密管系统中Ca2+游离，引起致密体收缩，并释放出二磷酸腺苷(ADP)和5-羟色胺(5-HT)，使附近血小板聚集[5]。

稳斑汤是宫丽鸿教授根据多年临床经验及“风痰”理论总结的治疗痰浊血瘀型胸痹的中药复方，其临床疗效得到证实和肯定。其方中包含具有搜风活血祛瘀的虫类药物全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭；配合健脾燥湿化痰之药陈皮、半夏、白术。现代药理学研究表明：全蝎提取液可抑制血小板聚集，降低纤维蛋白含量及促进纤溶系统活性等因素抑制血栓形成[6]；蜈蚣纤溶酶是蜈蚣的有效成分之一，不但可溶栓，还能抑制动脉血栓形成[7]；地龙具有抗血栓、降压、改善微循环及抗炎作用[8]；水蛭素来源于水蛭的唾液腺，是天然的凝血酶抑制剂，可直接结合凝血酶和纤维蛋白，阻断凝血功能[9]；陈皮及其主要成分黄酮类化合物具有良好的调血脂、抗血小板、抗动脉粥样硬化、抗氧化及抗炎的作用[10]；半夏具有降血脂、抗炎作用[11]；白术可减轻心肌耗氧量，改善心肌血液循环[12]。由此奠定稳斑汤治疗痰浊血瘀证冠心病的现代药理学理论基础。EECP治疗是将气囊包裹在病人臀部及双下肢，利用病人自身心电信号，严格保持与心脏同步工作。在心脏舒张期，气囊序贯充气加压，压迫双下肢及臀部的大血管，将血液驱返回主动脉，增加舒张压，从而提高冠状动脉和颅内动脉血流，同时促进侧支循环建立。在心脏舒张末期，气囊快速放气减压，使双下肢及臀部血管开放，降低心室后负荷，减低主动脉收缩压，增加心搏出量，减轻心脏耗氧。EECP对心脏康复的作用机制尚未完全明确，目前认为主要是体外反搏引起的循环血流动力学效应及对血管壁内切应力的影响[13]。Xiong等[14]证实EECP可减轻内皮细胞萎缩、胞膜空泡化退化、细胞核碎裂等超微结构变化，可较大程度降低内皮细胞的凋亡指数，并上调内皮抗凋亡相关基因BIRC2的表达及下调凋亡相关基因Apaf-1的表达。EECP治疗可降低病人体内炎性因子水平[15]。众多试验证实EECP通过改善血液流变学，抑制血小板聚集，降低全血黏度，加强血流切应力，促进血管内皮因子释放并降低内皮素-1，减轻动脉硬化损伤，保护冠状动脉内膜下弹性纤维及内皮细胞的完整性，阻止血脂沉积，改善内皮功能障碍[16-18]。Braith等[19]证实EECP能改善血管舒张功能，升高体内一氧化氮水平，降低内皮素-1水平。2013年欧洲冠心病指南提出：对病人经药物及血管重建治疗后存在心绞痛推荐使用EECP治疗。由此可见体外反搏治疗对心血管病的治疗与康复有着极大的帮助。

本研究两组治疗后心绞痛症状及中医证候均较治疗前有改善，且治疗组较对照组改善效果更明显；两组治疗后TXA2水平均明显低于治疗前，说明两种治疗方案均能起到良好的治疗效果，治疗组TXA2水平降低幅度明显大于对照组。由此可得出，稳斑汤联合EECP治疗能有效改善冠心病PCI术后痰瘀互结型病人的临床症状及中医证候，抑制TXA2表达可能是其作用机制之一。EECP是无创、有效、方便、安全性高的心脏治疗与康复手段，对心脏康复的作用机制还尚未完全明确，有待进一步研究。