品管圈对糖尿病患者胰岛素注射部位皮下脂肪增生相关知识知晓率的影响研究

赵峰英 黄晓婷 王燕

作者单位：350001 福州，福建医科大学附属第一医院内分泌科

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖是因胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损所致。糖尿病患者由于机体处于长期高血糖状态，易导致全身各器官和组织的慢性损害及功能障碍。目前，国内外对糖尿病的治疗多遵循“五驾马车”原则，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我血糖监测及糖尿病教育[1]。胰岛素是控制血糖的一种重要手段，其注射装置与技术的使用是控制血糖的一个重要环节。胰岛素注射位置可能对患者造成影响，有研究显示，若长期在同一部位注射胰岛素，可能引起局部皮肤肿胀、硬结，甚至出现严重缺血等症状，最终引起脂肪组织萎缩，同时也可造成局部吸收减慢而导致血糖控制不佳[2]。因此，规范注射胰岛素对于血糖的控制具有重要意义。品管圈(QCC)是由工作场所相近或互补的人员为解决问题而组成的小团体，目的在于针对性解决问题并进行全面质量改进[3]。我科于2016年2—7月，为提高糖尿病胰岛素注射患者对皮下脂肪增生相关知识的知晓率进行了品管圈活动，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2016年2—7月对糖尿病胰岛素注射患者开展品管圈活动，于住院当日和出院时采用问卷调查方法对患者进行皮下脂肪增生相关知识知晓率调查，共调查346例患者，其中收回有效问卷248份。纳入标准：糖尿病行胰岛素注射住院患者、自愿参与、意识清楚、能进行正常沟通与交流、能正确执行护士健康教育内容。排除标准：存在糖尿病急性并发症者、有严重心脑血管疾病者、意识不清者、无法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 我科按照自愿参加的原则，品管圈活动于2016年2—7月开展，由7名护理人员组成，其中主管护师2名、护师4名、护士1名，由护士长担任圈长，护理部主任担任辅导员。圈名为“甜蜜五彩圈”，圈名的意义为鼓励糖尿病患者掌握自我管理相关知识和技能，正确应对皮下脂肪增生，同样可以拥有“甜蜜”“五彩”的生活。

1.2.2 选定主题 我科自开展糖尿病健康教育以来，着重对患者进行饮食、运动、药物治疗、胰岛素注射，以及自我检测血糖方面的相关健康教育。为了降低皮下脂肪增生的发生率，品管圈成员通过头脑风暴法，根据事情的重要性、迫切性、可行性、圈能力，一致通过确认本期品管圈活动主题为“提高使用胰岛素注射治疗的糖尿病患者对注射部位皮下脂肪增生相关知识知晓率”。

1.2.3 现状把握 2016年2—7月，从对皮下脂肪增生的根因、皮下脂肪增生的危害、如何预防皮下脂肪增生三大方面调查胰岛素注射患者皮下脂肪增生相关知识的知晓情况。品管前共发放调查表346份，回收315份；品管后发放调查表300份，回收269份；对比分析得到有效问卷(品管前后均有效问卷)248份。对收集到的数据进行分析发现，认识到轮换部位的重要性及对针头重复使用危害认识不足者占62.43%，是本期活动重点改善之处。

1.2.4 设定目标值 改善前胰岛素注射患者皮下脂肪增生知晓率为26.32%，根据目标值的计算公式，目标值=现状值+改善值=现状值+(现状值×圈能力×改善重点)=26.32+(26.32×0.85×0.75)=43.10%，而开展品管圈活动后胰岛素注射患者皮下脂肪增生知晓率由26.32%提高至70.28%。

1.2.5 根因分析 根据QC-STORY判定表，选定该主题为问题解决型。应用胰岛素注射患者皮下脂肪增生的原因调查表，在品管前后以问卷的形式对患者进行调查，主要内容包括针头使用次数、注射方法、注射部位的轮换及患者对胰岛素注射的自身感受等。全体圈员针对改善重点，从医务人员、患者、环境、流程等方面进行分析并绘制鱼骨图(图1)，得出患者担心费用(针头无医保报销)以及对注射部位轮换和针头重复使用危害性认识不足为主要原因，以及健康教育不到位、监督力度不够、教育方式单一、无标准化流程、原教育流程存在不足等为次要原因。因此，针对上述环节制定目标。

图1 糖尿病患者应用胰岛素注射皮下脂肪增生鱼骨图

1.2.6 对策拟定及实施措施 针对现状，应用品管圈质量改进工具进行管理。圈员采用五分制评分法根据可行性、经济性、效益性三方面进行对策评估，总分在81分以上采纳，遵照PDCA即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(act)工作步骤，拟定相应的对策及实施措施，具体对策如下。

1.2.6.1 患者对胰岛素注射部位轮换及针头重复使用的危害性认识不足 成立胰岛素注射管理小组，专人负责；建立患者档案，制定图文并茂的胰岛素注射部位轮换方法，最大化的使年龄大或文化水平低的患者也能理解，加强健康教育效果，并制定胰岛素注射观察随访表，满足糖尿病患者胰岛素延续护理需求。

1.2.6.2 患者认为针头价格贵、每月费用增加、无鼓励措施 采用鼓励措施，如使用过的胰岛素针剂空壳4个可以换一盒针头；建议将注射针头(各种胰岛素笔通用)费用列入医保范围。

1.2.6.3 原流程存在的不足 改进患者注射胰岛素操作流程，增加反馈机制，及时反馈患者注射后的效果，提高患者对胰岛素注射部位轮换的认知度。

1.2.6.4 护士健康教育不到位 ①采用健康教育执行单，每位责任护士对分管的患者进行预防胰岛素注射部位皮下脂肪增生的宣教，由宣教护士、患者或其家属共同签字确认教育效果，避免皮下脂肪增生的发生；②品管圈成员每周组织胰岛素注射相关内容的大课堂教育；③完善科室制度，设专人负责，定期检查健康宣教落实情况；④做好患者心理护理，减轻患者的心理负担。

1.2.6.5 护士知识储备不足 以授课的方式让临床一线医护人员熟练掌握胰岛素注射的处置流程和健康宣教内容，提高对皮下脂肪增生高发患者的预见性和判断性；加强护士业务培训，提高护士对病情的观察能力，避免皮下脂肪增生的发生。

1.2.6.6 无评价反馈机制 建立评价反馈机制：初次教育时，登记录入信息化管理系统，并为患者制定随访计划，定期将收集到的数据进行统计和分析，根据回访结果，将需要再次跟进的患者，再次回访。

1.2.6.7 将糖尿病健康宣教服务延伸至社区 建立信息化社区糖尿病管理档案，每周三下派专科医生、专科护士到社区开设专科门诊、承担社区护士培训、指导社区护士对患者进行健康管理、协助双向转诊、参与社区服务流程的改进；社区护士在专科护士指导下对本社区糖尿病患者进行长期的病情监测、电话随访、信息登记等，并定期向专科护士汇报。

2 结果

2.1 有形结果 活动结束后，计算目标达成率=(改善后数据－改善前数据)/(改善后数据－目标设定值)×100%=(70.28－26.32)/(70.28－43.37)×100%=163.36%，进步率=(改善后数据－改善前数据)/改善前数据×100%=(70.28－26.32)/26.32×100%=6%，说明此次品管圈采取的措施有效。

2.2 无形结果 品管活动后，以问卷形式对圈员进行调查，每项每最高10分、最低1分，结果显示，圈员的各项能力均有明显提高，其中策划与组织能力和沟通协调能力提高最多，运用QCC手法的熟练度及积极性提高较少，见图2。

图2 圈员各项能力改善情况

3 讨论

《中国胰岛素治疗的糖尿病患者皮下脂肪增生患病率研究》表明，中国糖尿病患者皮下脂肪增生发病率为53.1%，高于2010年全球发病率(48%)，是胰岛素治疗过程中不容小觑的问题。此次品管圈活动利用多种方法与工具，发现皮下脂肪增生对糖尿病患者的危害，针对要因拟定对策和实施措施，使患者对皮下脂肪增生危害性的认知率得到明显提高，达到了研究既定目标。本研究结果表明，反复使用注射针头、没有或不正确轮换注射部位、胰岛素使用时间是引发皮下脂肪增生的主要相关危险因素，而前两个因素可以通过教育干预降低脂肪增生发生率[4-6]。

本研究结果显示，正确运用品管圈质量改进工具，提高糖尿病注射胰岛素治疗患者皮下脂肪增生的知晓率，可减少注射局部相关不良反应的发生，提高糖尿病患者对胰岛素注射的依从性。正确运用品管圈质量改进工具，在实践中发现胰岛素注射存在的不符合规范之处，可采取针对性措施改进，规范糖尿病患者胰岛素注射方法。正确运用品管圈质量改进工具，加强健康教育，可使注射胰岛素治疗的糖尿病患者对皮下脂肪增生有更全面地认识，减轻患者的心理负担。

综上所述，应用品管圈活动可提高使用胰岛素注射治疗糖尿病患者对皮下脂肪增生相关知识的知晓率，对提高护理工作质量具有积极意义。