早期活动对ICU机械通气患者通气时间及呼吸机相关并发症的影响

2018-11-23郭轶男李景栋支琳琳任志慧刘露刘冬

中国实用乡村医生杂志 2018年11期

郭轶男李景栋支琳琳任志慧刘露刘冬

作者单位：110031 沈阳，沈阳市第四人民医院重症医学科

重症监护病房(ICU)的重症患者通过机械通气技术可以使疾病得到有效救治，但长时间的机械通气、制动、镇静会导致患者出现ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)、谵妄、下肢静脉血栓(DVT)、压疮、呼吸机相关性肺炎(VAP)等一系列并发症[1-2]。延长患者机械通气时间和在ICU住院时间，不仅增加了患者的医疗费用，而且严重影响患者的预后和生活质量。临床研究证实，对于行机械通气治疗的危重患者，早期进行积极活动是一项非常安全有效的疾病预防和机体康复策略[3]。但实际上，即使在国外，对监护室患者实施早期活动干预的效果并不理想[4-5]。国内调查研究发现，医护人员对机械通气患者早期活动的认知处于偏低水平、态度不积极，以及存在人才培养及各学科间合作不足等问题，限制了ICU患者早期活动的临床实施和发展[6]。本研究对ICU机械通气患者实施早期活动干预，以探讨对患者机械通气时间和呼吸机相关并发症发生情况的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2017年1—12月在我科住院的符合入选标准的103例机械通气患者纳入研究，随机分为早期活动组52例和常规治疗组51例。早期活动组：男33例、女19例；平均年龄(76.75±8.21)岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分平均(17.86±2.69)分；入ICU主要诊断，慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重18例，急性肺损伤、胸部手术各3例，心衰11例，腹部手术10例，消化道出血5例，其他2例。常规治疗组：男31例、女20例；平均年龄(76.62±7.87)岁；APACHE Ⅱ评分平均(18.41±2.84)分；入ICU主要诊断，COPD急性加重19例，心衰12例，腹部手术8例，胸部手术、消化道出血各4例，急性肺损伤、其他各2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准成年患者(年龄＞18岁)；APACHE Ⅱ评分≥15分；机械通气时间≥24 h，预计在未来72 h内仍需要机械通气患者；在机械通气24 h后，患者生命体征在药物、仪器等支持下维持稳定；患者对言语刺激有反应，Richmond躁动镇静评分(RASS)＞-3分；吸入氧浓度(FiO2)＜0.60；呼气末正压(PEEP)＜10 cmH2O；至少2 h未增加血管活性药物输注量；无活动性心肌缺血；无需抗心律失常药物控制的心律失常；患者及其家属知情同意。

1.2.2 排除标准除不满足上述纳入标准外，具有以下特征：接受过重要的侵入性治疗，如使用主动脉球囊反搏，留有股动脉鞘或股动脉导管者；连续肾脏替代疗法行股静脉置管频繁报警者；使用两种血管活性药物者；谵妄并有明显躁动者；消化道溃疡出血或食管静脉曲张破裂出血合并低血压者；心肺骤停者；急性冠脉综合征者；颅内压增高者；不稳定的快速型心律失常者；新发骨折未行内固定者，有不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，神经功能恶化者；需要镇静或使用神经肌肉阻滞剂者；近6个月行肿瘤放化疗者；因神经肌肉病变需长期机械通气者；恶性肿瘤晚期，行姑息性治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗组采取常规医疗护理方法，给予机械通气辅助治疗，做好相应的基础治疗工作：遵医嘱给予患者营养支持、控制血糖、按时给予药物治疗等；按需吸痰，每2 h翻身拍背1次；做好口腔、插管、会阴处的护理。

1.3.2 早期活动组在常规护理基础上实施早期活动方案。

1.3.2.1 人员及仪器准备人员：经过早期活动方案培训并考核通过的ICU主治医师、工作年限3年以上的ICU专科护士、本院康复科治疗师。仪器：可移动呼吸机、简易呼吸器、轮椅等。

1.3.2.2 实施步骤第一步，评估与计划：ICU医生与康复科医生根据患者意识及肌力状态确定适合其运动的等级，其中被动运动由康复治疗师完成，主动运动按照《成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐》[7]和活动能力进行评估，以确保患者安全。第二步，早期活动实施：医生负责动态管理呼吸机参数，监测患者呼吸功能状况，并观察患者活动效果；护士负责监测患者生命体征，保护患者人工气道导管、动脉管路、静脉管路及其他管路等；康复治疗师负责辅助患者活动。所有人员团队协作，共同完成活动方案。

1.3.2.3 实施方案按照患者的具体病情实施分级活动方案，具体如下。一级活动：昏迷、无法配合者，行3次/d四肢关节被动活动，10～15 min/次。二级活动：意识清醒、能配合完成指令者，除进行一级活动外，每日床上坐位，3次/d，20 min/次；此外，根据患者肌力进行抗阻力关节运动，如双臂垂直举高，双手握紧1 kg握力圈10次以上。三级活动：意识清醒、上肢肌力3级以上者，除进行二级活动外，另辅助以主动抗阻运动，每日床边坐位，双脚能踢到双足上方40 cm的皮球10次以上。四级活动：意识清醒、下肢肌力3级以上者，除进行三级活动外，协助转移至床旁椅，在患者耐受的情况下协助步行，20 min/d。运动时间以符合正常生理作息时间为宜[8-9]。

1.3.3 活动方案终止标准心率＜40次/min或＞130次/min、收缩压＜90 mmHg或＞200 mmHg、平均动脉压＜65 mmHg或＞110 mmHg，以及具有新发心律失常等循环系统指征；血氧饱和度＜88%、呼吸频率＜5次/min或＞40次/min，以及机械通气时需要提高PEEP等呼吸系统指征；具有拔管、跌倒、兴奋、焦虑等指征。

1.4 观察指标观察并比较两组患者的机械通气时间、ICU住院时间、VAP例数、ICU-AW例数、DVT例数。ICU-AW的诊断采用医学研究理事会评分(Medical Research Council score, MRC-score)标准，该评分计分范围为0～60分，左右侧肢体同时评估，0分提示四肢瘫痪，60分提示肌力正常，＜48分判定为ICU-AW。

1.5 统计学方法应用EpiData双人录入数据，使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，资料符合正态分布进行1∶1配对t检验；计数资料以百分数(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间和ICU住院时间比较早期活动组机械通气时间和ICU住院时间均短于常规治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组机械通气时间和ICU住院时间比较

2.2 两组呼吸机相关并发症比较早期活动组发生VAP、ICU-AW各1例，DVT 2例，常规治疗组发生VAP 4例、ICU-AW 8例、DVT 3例，两组上述并发症发生率比较，除ICU-AW发生率差异有统计学意义外(χ2=6.116，P=0.016)，VAP和DVT发生率差异均无统计学意义(χ2值分别为1.954和0.231，P值分别为0.205和0.678)。

3 讨论

3.1 长期制动对机械通气患者的影响 ICU住院患者由于多器官功能障碍、肌肉不活动、糖代谢异常，以及糖皮质激素和神经阻断剂的使用等因素[10]，常出现神经肌肉功能障碍，出现ICU获得性衰弱，发生率可达25%～85%[11]，甚至产生呼吸机依赖。同时，随着机械通气时间的延长，呼吸机相关性肺炎的发生率也会明显升高。有文献报道，ICU住院患者VAP发生率为4%～9%，有的甚至＞40%，VAP是导致ICU患者机械通气治疗失败的主要原因[12]。此外，患者制动还会引发一些其他并发症，如血流减慢会增加深静脉血栓的发生风险，短期会导致患者机械通气时间和ICU住院时间延长，长期则会影响患者的生存率和出院后的生活质量。

3.2 早期活动对ICU机械通气患者的影响早期活动对全身运动能力的影响：活动有利于患者保持肌肉的纤维结构，消减长期制动引起的肌肉蛋白水解增加及合成减少，有效预防肌纤维萎缩，进而改善神经肌肉功能。本研究结果显示，早期活动组ICU-AW发生率、机械通气时间、ICU住院时间均低于常规治疗组，这与相关研究[13]结果一致。患者进入ICU后根据其病情、肌力和意识等进行早期功能锻炼和专业理疗，可降低ICU-AW发生率。同时，患者进行早期活动能够积极改善其肺功能：活动时患者肺通气需求增加，呼吸肌做功增强，膈肌活动度得到改善，活动既能增强呼吸肌肌力，又能改善肺通气功能，从而减少机械通气时间与ICU住院时间，不仅可以促进患者康复，而且能够降低患者的治疗费用。

本研究结果显示，早期活动组患者VAP和DVT发生率均低于对照组，但差异无统计学意义。早期活动对VAP的影响：活动增加了患者的肺通气、改善了呼吸肌功能、缩短了机械通气时间，从而降低了VAP的发生率；活动增强了患者纤毛黏液转运系统对痰液的转运和清除功能，提高了患者的气道廓清能力；活动时半坐位或坐位等体位的改变，降低了胃内容物反流和误吸的风险。但值得注意的是，除了以上因素，VAP的发生还与手卫生、吸痰时是否进行严格无菌操作等诸多因素有关。早期活动对DVT的影响：早期肢体锻炼、床边坐起及下床步行等活动均改变了患者的体位，从而促进下肢血液循环，减少卧床时间，避免局部组织长时间受压导致的缺血和缺氧[14]，有利于预防DVT的形成。