19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究

肖骏琦 刘凤恩 段青 刘建平 唐金红 叶荣

摘 要 目的：探讨破裂腹主动脉瘤急救流程的规范性。方法：选取19例破裂腹主动脉瘤患者，均行开腹手术。A组（10例）采用急诊室-CT室-手术室-重症监护室急救流程；B组（9例）采用急诊室-重症监护室-CT室/介入室-手术室-重症监护室流程。比较两组术前低血压持续时间、入院至手术响应时间、术中出血量、输血量、住院时间、并发症及病死情况。结果：两组术前低血压持续时间、并发症、病死率比较无统计学差异（P>0.05）；B组入院至手术响应时间长于A组，术中出血量、输血量少于A组，住院时间短于A组，均有统计学差异（P<0.05）。结论：规范的破裂腹主动脉瘤急救流程效果明显。

关键词 破裂腹主动脉瘤 急救 规范性研究

中图分类号：R543.16 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2018）21-0036-03

Normative study on emergency response procedure of 19 cases of ruptured abdominal aortic aneurysm

XIAO Junqi， LIU Fengen*， DUAN Qing， LIU Jianping， TANG Jinhong， YE Rong

（the First Hospital affiliated to Gannan Medical College in Ganzhou City， Jiangxi Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the normativity of the emergency procedure for ruptured abdominal aortic aneurysm. Methods： Nineteen patients with ruptured abdominal aortic aneurysm were selected for laparotomy. Group A （10 cases） underwent procedure such as emergency room-CT room-operating room-ICU and group B （9 cases） underwent procedure such as emergency room-ICU -CT/interventional room-operating room-ICU. The duration of preoperative hypotension， the response time from admission to surgery， the intraoperative blood loss， the volume of blood transfusion， the time for hospital stay and the incidence of complications and death were compared between the two groups. Results： There were no statistically significant differences in the preoperative hypotension duration， the incidence of complications and mortality （P>0.05）. The response time from admission to operation was longer， the intraoperative blood loss and the volume of blood transfusion were less and the time for hospital stay was shorter in group B than group A （P<0.05）. Conclusion： The effect of standardized first-aid procedure for ruptured abdominal aortic aneurysm is significant.

KEy WORDS ruptured abdominal aortic aneurysm； first-aid； normative research

隨着人口老龄化以及高血压、动脉硬化等危险因素的增加，我国腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势，腹主动脉瘤最危险的并发症为瘤体破裂[1-2]。破裂腹主动脉瘤的病死率高达40%～90%，如不及时进行手术，半数患者会死于发病后24 h[3]。但是在急救的过程中，一大部分患者已经在术前死亡[4-5]，因此，临床上优化、总结出一条破裂腹主动脉瘤的生存之路具有重要意义。笔者研究了19例破裂腹主动脉瘤急救流程的规范性，旨在为临床提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取赣南医学院第一附属医院2010年1月—2018年1月收治的19例破裂腹主动脉瘤患者，其中男性16例、女性3例，年龄36～78岁、平均（58.93±5.68）岁，入院至手术时间3～28 h、平均（12.34±2.56）h，平均瘤体直径（9.13±1.79）cm。按照随机数字表法分为A组10例与B组9例。A组男性9例、女性1例，年龄36～76岁、平均（58.35±5.24）岁，入院至手术时间3～27 h、平均（12.26±2.47）h，平均瘤体直径（9.06±1.76）cm；B组男性7例、女性2例，年龄37～78岁、平均年龄（59.27±5.89）岁，入院至手术时间3～27 h、平均（12.47±2.68）h，平均瘤体直径（9.29±1.83）cm。两组一般资料具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经彩超、手术或颅脑CTA血管造影（CT angiography，CTA）探查明确诊断；②患者发病至入院在36 h内；③经院伦理委员会批准；④签订知情同意书者。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并肝、肺、心脏疾病者；③术前合并急慢性感染者；④精神疾病患者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

19例患者均为急诊入院，所有患者均行开腹手术，其中肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者17例，以经剑突下至耻骨联合腹正中切口，充分显露、游离膈肌裂孔下腹主动脉；肾动脉上型破裂腹主动脉瘤患者2例，以患者经第7肋间切口。肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者17例中术前CTA示肾动脉下型患者8例术中发现后腹膜血肿巨大，对其肾下腹主动脉无法直接游离，因此再迅速游离肾下腹主动脉后阻断钳移至肾下瘤颈部；其余9例肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者均直接游离肾下腹主动脉且给予阻断，且对患者双侧髂总动脉快速游离且给予阻断，切开动脉瘤后用涤纶分叉型人造血管实施人工血管移植术。患者均采用自体血回输装置。A组采用急诊室-CT室-手术室-重症监护室急救流程；B组采用急诊室-重症监护室-CT室/介入室-手术室-重症监护室流程。

1.4 观察指标

观察两组患者术前低血压持续时间和入院至手术响应时间；术中出血量、输血量、并发症和住院时间；病死率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术前低血压持续时间和入院至手术响应时间比较

两组术前低血压持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；B组入院至手术响应时间长于A组，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 术中出血量、输血量、并发症和住院时间比较

B组术中出血量、输血量少于A组，住院时间短于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组并发症比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3 病死率比较

B组病死率低于A组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

3 讨论

破裂腹主动脉瘤是血管外科最为凶险的一种疾病，多见于老年男性，确诊过程时间较长，且患者症状较为复杂[6]。腹主动脉瘤的特点主要是在破裂前通常无症状，当出现动脉壁薄弱部位局部急性扩张则会出现破裂先兆，其中疼痛是最常见的一种先兆症状，可能持续几秒或几小时直至动脉瘤破裂出血[7]。破裂腹主动脉瘤延误诊断和治疗将导致严重的后果，包括休克、多脏器功能衰竭、死亡等，基于该疾病的高死亡率，突发事件严重也是当下医疗事故和医疗纠纷的高危地带[8]。如何积极、有效地抢救破裂腹主动脉瘤患者是各区域中心医院迫在眉睫要解决的难题，也是医院管理的短板。传统开通绿色通道的做法因定位模糊，主体不清晰而不适应如此严重的突发事件。因此，临床上需要一个有效的、规范的破裂腹主動脉瘤急救流程[9-10]。

自1994年Yusuf应用血管腔内修复术（endovascular repair，EVAR）治疗破裂腹主动脉瘤以来，破裂腹主动脉瘤的治疗方式主要为开放手术和腔内修复。虽然腔内修复术的发展使破裂腹主动脉瘤的发病率和死亡率有显著下降，但目前开放性手术仍是急诊救治破裂腹主动脉瘤的必备手段[11-12]。随着医学及材料科学的发展，破裂腹主动脉瘤的治疗已在大多数中心医院开展，但救治方法不能简单地二者选其一，应将开放式和血管腔内修复术有机结合，着重倡导标准化的多学科联合治疗途径，以克服各种技术挑战，包括术前CT快速诊断、循环复苏，麻醉方式的选择、主动脉阻断气囊的使用、分叉型与单臂型主动脉覆膜支架的定夺、腹腔室隔综合征的诊断和治疗以及血管腔内介入治疗转换为开放手术修复的时机等，因此需要大量的围手术期工作。本研究结果显示，B组术中出血量、输血量少于A组、住院时间短于A组，说明急诊室-重症监护室-CT室/介入室-手术室-重症监护室的急救流程可降低术中出血量、输血量及缩短住院时间。

综上所述，规范的破裂腹主动脉瘤急救流程效果明显，但本研究仍存在不足之处，纳入破裂腹主动脉瘤患者较少，缺乏可靠的参考依据，因此，临床上还需增加样本量进行深入研究，为临床提供可靠依据。

参考文献

[1] Gunnarsson K， Wanhainen A， Djavani GK， et al. Endovascular versus open repair as primary strategy for ruptured abdominal aortic aneurysm： a national population-based study[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2016， 51（1）： 22-28.

[2] Weingarten TN， Thompson LT， Licatino LK， et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm： prediction of mortality from clinical presentation and glasgow aneurysm score[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2016， 30（2）： 323-329.

[3] 陈忠， 寇镭. 破裂腹主动脉瘤的治疗[J]. 中国普外基础与临床， 2017， 19（1）： 7-10.

[4] Schmitz-Rixen T， Keese M， Hakimi M， et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm — epidemiology， predisposing factors， and biology[J]. Langenbeck Arch Surg， 2016， 401（3）： 275-288.

[5] 刘博文， 陈忠， 王盛， 等. 破裂腹主动脉瘤开放手术与腔内修复早期效果单中心回顾性分析[J]. 中华普通外科， 2017， 32（4）： 320-322.

[6] 黄俊华， 郭祖艳， 龚仁蓉. 腹主动脉瘤破裂急诊手术抢救的配合与体会[J]. 华西医学， 2016， 24（1）： 151-153.

[7] 邹君杰， 章希炜， 李林， 等. 破裂腹主动脉瘤开放手术与腔内治疗早期疗效的分析[J/OL]. 中国血管外科（电子版）， 2017， 9（3）： 176-178.

[8] 刘淑艳， 夏海英. 腹主动脉瘤破裂高危因素分析[J/OL]].中国医学前沿（电子版）， 2016， 8（2）： 61-64.

[9] 戚悠飞， 肖占祥， 曾昭凡， 等. 破裂性腹主动脉瘤的急救及围手术期危险因素：附27例报告[J]. 中国普通外科， 2016， 25（6）： 814-822.

[10] Mchugh SM， Aherne T， Goetz T， et al. Endovascular versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysm[J]. Surgeon， 2016， 14（5）： 274-277.

[11] 杨雪. 住院患者腹主动脉瘤破裂的急救与围手术期中西医护理体会[J]. 内蒙古中医药， 2017， 36（17）： 147.

[12] 赵纪春， 刘一人. 腹主动脉瘤筛查意义及现状[J]. 中国普外基础与临床， 2017， 18（1）： 4-6.