不同吻合方式在腹腔镜辅助右半结肠切除术中的疗效比较

李方琨，陈修涛，谢慧臣

(1.湖北民族学院医学院，湖北 恩施，445000；2.莒县人民医院)

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，腹腔镜结肠癌手术已开展20余年[1]，其中腹腔镜辅助右半结肠切除术操作难度较大，解剖关系相对复杂[2]，不仅要切除右半结肠，还要清除右半结肠引流区域的淋巴结。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助右半结肠切除术的应用越来越广泛，结回肠的端侧吻合、侧侧吻合是常用的吻合方式，本研究旨在对比分析腹腔镜右半结肠切除术中两种吻合方式，以探索最佳方式，达到最优的手术效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年3月至2017年3月我院采用腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗的193例结肠癌患者，术前明确诊断，患者肿瘤TNM分期均为Ⅱ、Ⅲ期。排除标准:(1)并发急性肠梗阻；(2)结肠多处原发癌；(3)不能耐受腹腔镜手术；(4)术中发现腹腔广泛种植转移或肿瘤腹水。采用随机数表法将193例患者随机分为观察组(采用侧侧吻合，n＝99)与对照组(采用端侧吻合，n＝94)，两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤TNM分期差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 例数(n)性别(n)TNM分期(n)男 女年龄(岁)BMI指数(kg/m2)Ⅱ期 Ⅲ期观察组 99 54 45 50.6±3.4 24.8±2.6 48 51对照组 94 51 43 51.2±3.1 24.6±2.7 46 48 t/χ2值 0.186 0.341 0.175 0.156 P值 0.643 0.851 0.732 0.593

1.2 手术方法 均按术前常规进行肠道准备、完善各项检查，并严格遵循结肠癌诊疗指南、规范处理。全麻后患者取仰卧位，双下肢分开。气腹压力维持在12～14 mmHg。五孔法施术，术中探查腹腔、盆腔脏器有无转移结节、腹水，检查相应肠段，寻找原发灶部位，明确肿瘤位置、大小、与周围脏器组织的关系及肠系膜淋巴结情况，于肿瘤对应肠系膜上标记病灶位置，并确定相应的切除范围。定位方法有术中纤维结肠镜检查、术前通过肠镜应用纳米碳标记，可精准定位肿瘤。用超声刀沿回结肠血管投影，打开系膜，解剖回结肠动、静脉，向上寻找解剖肠系膜上静脉外科干，清扫周围淋巴结脂肪组织，于其右侧切断回结肠、右结肠(出现概率较低)、结肠中动脉右支，继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿Gerota筋膜、胰头十二指肠前筋膜完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴脂肪组织，打开胃结肠韧带切除右侧大网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带，游离升结肠、结肠肝区，于上腹正中做小切口，体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜及足够的肠段，保护切口，观察组体外行回结肠侧侧吻合术，对照组行回结肠端侧吻合，切割闭合器关闭残端。两组吻合口均加固缝合，关闭系膜，放置引流管。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术后首次排气时间、排便时间及吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、肠梗阻等术后并发症，并随访两组患者术后生存期。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。术后均对患者进行随访，平均随访(28.7±3.2)个月，应用Kaplan-Meier法进行生存分析，绘制生存曲线。

2 结 果

两组手术时间、术后首次排气时间、排便时间、12 d排便次数、术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。观察组总并发症发生率为4.04%，对照组为13.83%，两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。并发症经及时处理后均好转。3例患者发生吻合口出血，2例经肠镜下寻找出血点后钛夹夹毕止血，效果良好；1例经止血药物、禁饮食等保守治疗治愈。3例发生吻合口漏，2例经保守治疗治愈，延长禁饮食及营养支持时间；1例效果不明显及时行回肠双造口促进回结肠吻合口愈合。8例患者因肠梗阻多次入院治疗。对照组3例发生吻合口狭窄，因无明显临床症状未行针对性处理，观察组未发生吻合口狭窄。术后平均随访(28.7±3.2)个月，最长随访48个月，两组均有9例患者死亡，两组患者生存期差异无统计学意义，两组生存曲线见图1。

图1 两组患者生存曲线图

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

组别 手术时间(min)首次排气时间(h)首次排便时间(d)术后12 d排便次数(n)术中出血量(mL)观察组 185.1±40.2 35.4±4.3 5.7±0.6 17.2±2.3 120.2±60.3对照组 183.2±41.3 36.1±3.8 5.4±0.8 18.4±1.5 123.5±58.1 t值 0.165 0.230 0.215 0.342 0.247 P值 0.743 0.680 0.692 0.541 0.821

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

腹腔镜辅助右半结肠癌根治术具有术中应激反应小、出血少、术后住院时间短、肠道恢复快、并发症少等优点[3]，而腹腔镜在探查方面更凸显其优越性，但其推广程度不如左半结肠切除术，因其对术者要求高，术中涉及的组织器官、血管较多，容易出现大出血[4]，尤其单切口中间入路给术者带来较大的心理压力[5]。腹腔镜的优势在于血管根部的游离，能保证被脏层筋膜包裹的结肠系膜的完整切除，根部充分暴露营养血管并结扎[6]，从而使全结肠系膜切除可较容易的实施。而传统开腹手术的优势在于解剖平面的掌握。本中心善于采用“尾侧入路”优先，如果遇到困难可转向“中间入路”的混合入路，开始容易进入 Toldt间隙[7]，逐步向外侧、头侧拓展，直至十二指肠水平段，然后转换“中间入路”。游离间隙过程中术野无遮挡，在脏腹膜、壁腹膜间锐性游离，速度快，相应钝性游离成分少，符合肿瘤的治疗原则。此外，对于肿瘤是否侵犯十二指肠有很好的探查效果，符合“肿瘤无接触”原则；处理回结肠血管更方便容易，肠系膜上静脉出血容易控制，手术时间短。与广大术者一样，我们术中坚持肠系膜上静脉的血管解剖、淋巴结清扫的主线。全结肠系膜切除作为新的理论提出了新挑战。因此，一定要熟悉以胃网膜右静脉、副右结肠静脉、胰十二指肠上前静脉所组成的胃结肠干的解剖及其各种解剖变异，术中仔细操作，避免意外出血的可能。总之，在各种治疗原则不变的情况下，我们认为小肠系膜根部入路的手术方式除具有腹腔镜手术的优势外，还具有安全性高、技术容易掌握等优势，值得临床推广。手术入路不管是“尾侧入路”抑或“中间入路”，行完整系膜切除术基本达成共识。完成腹腔镜下操作后取上腹部正中与病灶大小相当的切口，体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜及足够的回肠段(15～20 cm)，行回肠结肠吻合术。观察组99例行回结肠侧侧吻合术(均使用钉合器吻合)，对照组94例行回结肠端侧吻合术(29号环形吻合器)，残端均用闭合器关闭。

本研究结果显示，两组手术时间、术后首次排气、排便时间、术后12 d排便次数差异无统计学意义。术后近期评估主要观察肠道恢复功能，远期看总体生存率，通常术后2～3 d肠蠕动开始恢复，规律饮食需4～5 d甚至更长，正常排便需10～12 d，因此12 d内的排便次数反应肠管蠕动功能。研究认为，肠蠕动是圆形、纵向平滑肌收缩的协调活动[8]，可能因为两种术式对肌肉结构损伤无明显差异所致。但术后总的并发症发生率差异有统计学意义，原因主要为吻合方式不同导致观察组吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏等吻合口并发症总体发生率较低，充分表明腹腔镜辅助右半结肠切除术中回结肠侧侧吻合的优势。侧侧吻合的优势可能在于其获得更宽的吻合口，不论是手工吻合抑或切割闭合器，为预防吻合口狭窄往往预留更宽的吻合口；且肠壁组织缝合多，可减少吻合口张力，这也是减少吻合口并发症的主要措施；因侧侧吻合的吻合口对侧系膜缘更长，血供丰富，利于吻合口的愈合；吻合过程中利于探查吻合口出血情况，可及时缝合加固，减少了术后出血。本研究中对照组吻合口并发症发生率相对较高(共13例)，因端侧吻合常规使用国产管状吻合器，受型号限制吻合口宽度是一定的，吻合组织量受肠管管壁影响，容易导致吻合口张力高，且术中不易发现活动性出血。因吻合口一旦出血往往伴随后期的吻合口漏，而自愈的过程中容易出现吻合口狭窄，同理一旦吻合口漏往往伴有吻合口出血等恶性循环，对照组中3例吻合口狭窄的病例均合并吻合口出血或吻合口漏或两者兼有，同样符合胃肠道术后吻合口漏发生率下降，而吻合口狭窄的发生率亦呈下降趋势的既往报道。

对于吻合口狭窄目前尚无规范的诊断标准，本中心也是基于间接证据，复查肠梗阻的病例中发现吻合口近端肠管扩张明显，均保守治疗好转，因此未行针对性诊疗。单看肠梗阻方面，观察组(2例)与对照组(6例)差异无统计学意义(P＞0.05)，但国外研究认为，侧侧吻合更容易发生粘连性肠梗阻[9]，或因侧侧吻合时需要更长的吻合线所致。吻合口出血与吻合口缺血往往相互矛盾，术中把握在于适当组织对合，既利于止血又不至于缺血，一旦缺血往往导致吻合口漏。2例吻合口出血患者经保守治疗效果差，反复鲜血便不止，后经肠镜检查有明显活动性出血，予以肠镜下夹闭未再出血。因此出血的预防在于术中探查发现或常规缝线加固，对于术后出血及时动态观察，排除腹腔出血后果断行肠镜检查。吻合口漏早期不易发现，后期处理困难，一旦发生吻合口漏往往给患者带来经济、心理的双重打击。本研究中3例吻合口漏患者，2例保守治疗好转，1例行近端回肠双造口处理好转，最终避免再次手术。术后随访，两组死亡率差异无统计学意义，表明两种吻合方式的根治效果相当。因本研究样本量较少，且术后随访时间较短，尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究加以证实。当然也不排除术者的主观偏好，因本中心多习惯侧侧吻合(切割闭合器)，一旦发生肠梗阻，容易反复，本研究中8例患者均因肠梗阻多次入院治疗，而肠梗阻的治疗重在预防，如规律的易消化饮食、避免劳累、放松心情等综合管理。

综上所述，管状吻合器吻合已成为腹腔镜手术中被广泛接受的技术[10]，亦是常规回结肠吻合青睐于端侧吻合的原因，近年随着切割闭合器的应用，使侧侧吻合盛行。本研究于腹腔镜辅助右半结肠术中采用不同吻合方式，其根治效果、术后胃肠功能恢复相当，但回结肠侧侧吻合具有术后并发症少的优点， 建议临床推广。