柴胡桂枝汤合附子二仙加减治疗躯体化症状中辨证为阴类证的临床效果评价

黎胜驹

广东省阳江市中医医院脑病内科，广东阳江 529500

躯体化症状患者在综合医院相当普遍[1]，躯体化症状的患者临床表现形式多样，其症状可涉及一个或多个系统，显著降低患者的生活质量，是各种慢性心脑血管疾病、消化系统疾病、癌症等疾病发生或进展的危险因素。症状包括失眠、各种躯体的疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调等症状。在综合医院的就诊者中，在所有的心理障碍患者中，躯体化障碍占2.7%。西医学认为躯体化症状的确切病因尚不明，近些年来的研究提示，这类疾病与遗传、个性、神经心理、心理社会等因素相关。躯体化症状可以解释为社会和情感交流或者为心理动力学的结果。西医治疗上主张综合性治疗策略。基础治疗是健康教育和心理支持；症状较重可给予药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗。躯体化症状一般属于中医“郁病”的范畴[2-3]。其基本的病机为情志不畅，气机郁滞，肝气郁结所致。中医治疗郁病的基本治则为怡情易性、理气解郁、调畅气机，注重疏肝理气，但作者认为治疗郁病必须标本同治，其标在于肝，其本在于肾[4]，必须详察是否有肾脏阴阳的亏虚，病损及肾脏或难以治愈的郁病，必须肝肾同治。作者根据八纲辨证的原则，主张郁病的辨证要先辨阴阳，阳证以热象为主，如恶热或身发热感，四肢发热或暖，口渴烦躁，脉像有力等为主证。阴证以寒象为主，以肢冷，畏寒，恶风，精神萎靡，倦怠乏力，少气懒言，四肢不温，脉沉无力或迟等为主证或无明显的热像。阴证治法为温阳散寒[5]，疏肝理气[6]。基本方为柴胡桂枝汤合附子、仙灵脾、仙茅。对于临床表现以阴证为主的躯体化症状患者，以上方作为基本方，疗效明显。本研究选取柴胡桂枝汤合附子、仙灵脾、仙茅为基本方随证加减，治疗躯体化症状中辨证为阴类证的患者，对照组按照《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》[7]给予西医综合治疗方案，一周后总结疗效，比较两组治疗方案的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月1日～2018年3月31日期间在阳江市中医医院脑病中心门诊、病房的患者中医第一诊断符合郁病，辨证符合阴类证特征；西医明确诊断为躯体化症状的患者89例。其中男58例，女31例；年龄39～52岁；病程6个月～3年。现根据随机数字表法将其分为治疗组50例和对照组39例，两组患者一般资料情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据2016年中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组制定《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》诊断标准：存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维，症状涉及多个系统，反复就医，由此造成社会功能缺损。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状，但多不典型。使用15项患者健康问卷(PHQ-15)筛查躯体化症状及评估严重程度[8]。

1.2.2 中医临床辨证分型标准 躯体化症状以寒象为主，伴有身畏寒，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等或无明显的热像。

1.3 入组标准

中医治疗组：（1）临床表现符合躯体化症状的诊断标准；（2）中医证型符合阴类证的诊断标准；（3）年龄18 ～ 80岁；（4）自愿参与并签署知情同意书。

西医对照组：（1）临床表现符合躯体化症状的诊断标准；（2）年龄18～80岁；（4）表示同意参与并签具知情同意书。

1.4 排除标准

（1）存在导致相关症状的躯体器质性疾病[9]；（2）患有循环、神经、消化、泌尿、造血、内分泌等系统疾病的患者；（3）对治疗药物过敏、精神智能障碍等影响治疗效果、疗效评价的患者；（4）准备受孕、妊娠期、哺乳期的妇女；（5）不适合或是拒绝口服中药治疗的患者。

1.5 剔除与脱落标准

（1）诊断不清楚，存在诊断疑点的患者；（2）治疗过程中发现符合排除标准或者不符合纳入标准者，或特殊生理病理变化者；（3）不能坚持执行治疗方案者；（4）观察记录有较大缺陷者。对剔除的病例要注明原因，剔除病例不能进入疗效统计分析。

1.6 治疗方法

进入中医组和西医组的患者分别按照中医理论和西医理论给予疾病的解释，让患者了解自身的病情，树立克服症状的信心。中医组给予中药汤剂口服，以柴胡桂枝汤合附子、仙灵脾、仙茅为基本方随症加减（柴胡15g，黄芩 15g，生姜10g，党参15g，大枣 10g，炙甘草 5g，桂枝 15g，白芍 15g，附子 10g，仙灵脾15g，仙茅10g。中药汤剂自煎或由阳江市中医医院中药房提供。每日一剂，水煎服，每次200mL，分早晚两次饭后温服，）。以7d为1个疗程。观察记录时间点分别为开始治疗前，经过治疗后一周。西医组按照《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》予以西医治疗方案：氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）早午各一粒，口服。

1.7 观察指标

使用15项患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)评估严重程度。患者健康问卷躯体症状群 量 表（PatientHealth Questionnaire-15，PHQ-15）由Spitzer等编制，由15个条目组成，是调查患者近4个星期被各种躯体症状或症状群困扰的程度。根据严重程度分为3个等级：0（没有困扰）、1（少许困扰）、2（很多困扰）。使用自我报告式用药依从性评价表（Moriky-Green测评表:1.你是否有忘记服药的经历？；2.你是否有时不注意服药？；3.当你自觉症状改善时，是否曾停药？；4.当你服药后自觉症状更坏时，是否曾停药？，调查结果，四个问题回答为“否”，给予4分，三个问题回答为“否”，给予3分，以此类推，全部回答“是”，予0分。）评价治疗依从性。

1.8 统计学处理

使用SPSS18.0统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料用百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组前后两组受试患者15项健康问卷（PHQ-15）评估比较

治疗前两组受试患者接受15项健康问卷(PHQ-15)评分结果差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗一周后两组患者评分均有所改善，两组分数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组受试患者15项健康问卷评分比较（±s）

表1 治疗前后两组受试患者15项健康问卷评分比较（±s）

组别 n 治疗前 治疗一周后 t P治疗组 50 5.0±1.0 1.0±1.0 20.155 ＜0.05对照组 39 5.0±1.0 1.0±1.0 16.233 ＜0.05 t 0.578 1.747 P＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者治疗依从性情况比较

治疗组患者的依从性明显高于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2 ～ 3。

表2 治疗组患者（50例）的用药依从性情况

表3 对照组患者（39例）的用药依从性情况

3 讨论

临床上躯体化症状治疗非常棘手，当医生告诉患者其症状是心理因素导致，患者往往难以接受，拒绝服用精神类药物，心理安慰也少有效果。从中医角度给予患者解释，结合中药治疗，患者接受度高，容易建立信任、支持性的医患关系，从而减轻患者的症状。

中医认为躯体化症状属于郁病的范畴，其各种症状的基本病机是情志不畅，气机郁滞，肝气郁结所致，作者认为患者发生气机郁滞，肝气郁结的原因可分为内因和外因两方面：外因是情志等因素所致，所谓七情所伤，致使情志不畅，肝气郁滞；内因是身体禀赋不足，容易发生肝气郁结者，多缘于肝气不足，如《灵枢·本神第八》所指：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”所谓气虚可导致运化无力，气血运行不畅从而引起气滞，肝气足者，气机流畅，不容易为情志不畅等因素所伤，肝气虚者，每因诸多因素阻滞而导致肝气郁结。作者认为肝气的虚实源于肾，因为“乙葵同源”，在先天，肝肾共同起源于生殖之精，在后天，肝肾共同受肾所藏的先后天综合之精的充养。如《素问·阴阳应象大论》指出：“肾生骨髓，髓生肝”。“肝肾同源”有两方面含义：（1）肾藏精，肝藏血，精血互生，故肝血和肾精相互滋养，肝肾相生。若先天禀赋不足，肾精亏虚，则肝肾阴虚，精不化气，则肝气虚，易于肝气郁滞。（2）肾和肝均内寓相火，相火源于命门。若先天禀赋不足，相火亏虚，则肝阳不足，所谓“少火生气”，阳虚则气弱，则肝气虚而易于肝气郁滞。如《医宗必读》所言：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”郁病的患者中其病因病机很多都是本有先天禀赋不足，肝肾的阴阳精血亏虚，肝气不旺，继而遇上情志因素等诱因而致病。笔者在临床中发现躯体化症状的患者中医证候特点以阴类证最多见，患者多以阳虚为本，表现出身畏寒，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证或无明显的热像。其病机特点多为命门火衰，肝阳不足，阳虚则气弱，则肝气虚，再因于情志因素以致肝气郁滞。主张治法为温阳散寒，疏肝理气。基本方为柴胡桂枝汤合附子、仙灵脾、仙茅。治疗效果通过上述临床观察，证实与黛力新大体相当。但是优势明显，表现出中药组患者接受度高，疗程短。

柴胡桂枝汤合附子、仙灵脾、仙茅方，由附子，二仙汤中的二仙（仙灵脾、仙茅），小柴胡汤、桂枝汤合方而成。张景岳云：“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者，必用之。或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功”（《景岳全书·本草正》卷48）。张秉成亦说：“附子味辛性热，能回脾肾元阳，质燥气刚，可逐下中寒湿，斩关夺门之将，痼冷何愁？善行疾走之功，沉寒立解；或温经发汗，痹病赖此以宣通；或益气和营，补药仗之有力”（《本草便读》卷1）。故用附子[10]补命火，壮肝阳，以助行肝气。仙灵脾、仙茅温肾阳，补肾精，协同附子以补命门之火。小柴胡汤[11-12]由柴、芩、参、夏、姜、枣、草七味药组成，寒温并用，攻补兼施，升降协调，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。桂枝汤[13]由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草五味药组成，桂枝汤能调和阴阳，温通经脉，交通阴阳，从而振发肝阳之气。所以柴胡桂枝汤合附子、仙灵脾、仙茅方能补肾精，壮肾阳，旺肝气，畅气机，标本兼治，从而疏肝解郁，达到治疗郁病的目的[14-15]。

柴胡桂枝汤合附子二仙为基本方能有效治疗躯体化症状（中医证型为阴类证），效果跟西药相当，但是治疗组患者的体验明显优于对照组，不良反应少，值得推广。