长程持续性房颤内外科联合消融，守好哪些底线？——第二十九届长城国际心脏病会议集萃

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

房颤导管消融的远期疗效

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任刘兴鹏指出，2012年Ouyang在JACC报道了持续性房颤导管消融治疗的5年随访结果。这项来自德国汉堡的研究纳入202例长程持续性房颤患者，持续房颤病史（49±44）月。随访56个月，单次消融成功率为20.3%，多次消融后成功率为45%。房颤持续＜2年，成功率76.5%；房颤持续＞2年，成功率为42.2%。

持续性房颤导管消融治疗的5年随访结果的第2项研究，也是来自德国汉堡的Stepwise消融术式研究。纳入493例持续性房颤患者，平均房颤病史14个月。多因素分析显示，女性、器质性心脏病、首次手术未成功终止房颤、多次消融（线性消融引起房速复发）是房性心律失常复发的独立预测因子。多次手术后成功率为 45.6%（Daniel Steven，Cir AE，2015）。

第3项持续性房颤导管消融治疗的5年随访研究是Haissagurre报道（Cir AE，2015）。这项来自法国波尔多的研究纳入150例持续性房颤患者，平均持续房颤病史13个月，长程持续性房颤多次消融后成功率为55.1%，持续性房颤77.8%。

房颤的外科消融疗效

回顾外科迷宫手术的历史可以看到，1987年由James L. Cox医生第一例 Cox迷宫手术（Cox-MazeⅠ）成功实施以来，外科手术为心房颤动的治疗打开了新的一扇门。MazeⅠ型手术的问题是窦房结变时功能不全，左房功能障碍，应用体外循环和切与缝（cutand-sew）技术。MazeⅡ型手术取消高位右房的切口，左房顶的切口移向后方，缺点是需要横断上腔静脉。MazeⅢ型手术进一步提高SR维持率，保护窦房结功能、减少术后起搏器植入。Cox报道MazeⅠ、Ⅱ、Ⅲ型手术失败率为1.2%（4/346）。1999年MazeⅣ型手术从右胸小切口开胸，隔离肺静脉+连线，用冷冻、超声、微波、激光等能量形式代替“切和缝（cut and sew）”。

2017年《循 环 :心 律 失 常 和 电 生 理》（Circ Arrhythm Electrophysiol）微创迷宫手术治疗持续性/长程持续性房颤围手术期安全性和5年随访结果。基线信息及手术方式，133例持续性房颤患者（78%为长程持续性房颤），平均年龄（57.3±9.2）岁，左心房（4.9±1.0）mm，房颤持续时间51个月。Maze Ⅲ型/IV型手术，右侧小切口开胸，体外循环。123例为冷冻消融，10例为射频＋冷冻消融，平均随访65个月。随访5年结果显示，最终窦性心律维持率达90%，不服用抗心律失常药物（AADs）成功率为79%，不服用AAD且无再次消融成功率73%。

外科微创消融影响成功率的多因素分析显示，心脏射血分数（EF）值、新型外科冷冻消融笔的使用、房颤持续时间是房颤复发的独立预测因子。其中射血分数（OR=0.94，0.89～ 0.99，P=0.019）；房颤的持续时间（OR=1.08，1.01～ 1.15，P=0.027）。

房颤的内外科杂交手术治疗

单纯导管消融或单纯外科手术治疗持续性房颤均存在“天花板”。左心房后壁和左心耳是房颤局灶富集区，同时也是导管消融严重并发症的高发区。心房外膜脂肪垫和Marshall韧带（LOM）与房颤机制密切相关，但难以通过导管消融心内膜彻底毁损。经心外膜解剖消融，虽然消融线视觉完整，但消融径线上仍可能存在传导缝隙（gap）。房颤驱动病灶位于微创外科消融线以外，如左房前壁、右房时，外科无法操作。房颤导管消融治疗的致命并发症是左心房-食管瘘。经胸腔镜钳夹肺静脉消融术后仍可能存在gap。

在内外科杂交消融手术中，如果把征服持续性房颤比作一场现代化立体战争，心外科医师实施的是空中打击，消灭重要目标，即更高的永久性肺静脉隔离率，更容易实现左房后壁电静止状态、消融Marshall韧带/心外膜脂肪垫和处理左心耳。心电生理医师的目标则是消灭地面有生力量，即验证肺静脉和左房后壁电学隔离；左房前壁和冠状窦的复杂心房碎裂电位（cFAE）消融；可以右心房的标测与消融；可以多次redo消融。突破“天花板”，发挥持续性房颤内外科杂交消融的优势是非常重要的，最大程度上毁损和房颤维持相关的重要结构，在手术微创和消融损伤彻底之间实现平衡，心外膜消融和心内消融实现互补效应，电生理指导下进行的消融更加有的放矢，远期疗效或优于单纯导管消融术及外科消融术。

2018年，来自比利时的La Meir团队发表在Eur J Cardiothorac Surg的杂交手术的3年随访结果显示，共纳入64例患者，平均年龄59岁，47%为持续性房颤，6%为长程持续性房颤，平均LA前后径（39±14）mm，平均随访（1732±353）天。刘兴鹏教授团队发表在2018年PLoS One的一篇文章分析了房颤杂交手术的Meta分析结果。共纳入16篇杂交手术研究，其中单臂研究13篇，队列研究3篇。纳入765例房颤患者，其中长程持续性房颤488例，持续性房颤214例，平均房颤病史（5.0±1.6）年，平均随访时间（21±11）月。手术成功率的结果分析显示，不服用AAD条件下手术成功率为73%（95%CI，64% ～ 81%），服用 AAD/redo消融（52例）条件下手术成功率为83%（95%CI，75%～89%）（手术成功定义为无＞30s的房性心律失常发作）。

亚组分析手术成功率的可能影响因素分析如下：考虑消融能量来源是单极射频消融67%（95%CI，53%～79%）还是双极射频消融84%（95%CI，76%～91%）；一 站 式 杂 交 手 术69%（95%CI，53%～83%）还是分期杂交手术78%（95%CI，67%～88%）；是否有既往导管消融史：未接受过导管消融87%（95%CI，73%～96%）还是接受过导管消融74%（95%CI，62%～91%）。分期杂交手术更有利。

□刘兴鹏：房颤内外科联合消融需关注病例选择、消融策略等

哈特瑞姆心脏医生集团的房颤一站式杂交手术过去3年共完成近50例患者，总结截止到2017年12月的30例持续性房颤患者的相关情况。其中3例为持续性房颤患者，27例为长程持续性房颤患者。基线资料如下：女性6例（20%），平均年龄（59±9）岁，BMI （27±4）kg/m2，持续性房颤3例（10%），CHA2DS2-VASc评分≤1的14例（47%），CHA2DS2-VASc评分＞1的16例（53%），左房内径（LA）是（45±6）mm，左心室功能（LVEF ）为（62±9）%。中期随访（20±9）个月的结果显示，单次手术成功率73%，目前维持窦性心律的患者25例（83%）。术中消融直接终止房颤24例，其中6例为电复律（复发率高，4例复发）。入组患者房颤平均持续6.9年，房颤一站式杂交消融术提供了一种新的解决方案。

房颤杂交消融手术的患者如何选择？

选择杂交消融术的患者需要平衡其风险和获益。目前杂交消融术随访成功率可喜，但尚缺少杂交消融与单纯外科消融或导管消融的随机对照比较数据。风险则是外科消融可能并发症和导管消融可能并发症的叠加，即使切除左心耳，可能仍然存在栓塞风险。

2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管和外科消融治疗专家共识，提出了持续性房颤杂交消融术适应证的指南推荐。杂交消融术与微创外科消融可作相同推荐（Ⅱb），并发症风险主要来自外科手术风险，导管消融的风险并无明显增加。适应证为持续性/长程持续性房颤患者导管消融失败或患者自主选择接受杂交手术。临床实践中多数研究并不仅纳入导管消融失败者，预计导管消融效果差者是服用抗心律失常药物（AADs）无效、持续房颤合并左房大或结构性心脏病、长程持续性房颤者。栓塞风险高的患者可以切除左心耳（LAA）。欧洲24个中心一项调查结果显示，推荐杂交消融术适应证为持续性/长程持续性房颤患者导管消融失败的患者。临床实践中这种指征的患者占30%。

刘兴鹏教授总结说，导管消融治疗持续性房颤的远期疗效尚有待提高，微创外科手术治疗持续性房颤效果比较确切，越来越多的研究结果证明杂交手术治疗持续性房颤安全有效，但其最佳适应证仍有待完善。

心房颤动消融能量取舍之道

湘雅二医院心血管内科副主任、心脏介入专科主任刘启明——

导管射频消融应用最广

导管射频消融治疗心房颤动作为目前临床上应用最广泛的一种消融能量，主要是通过交流电产生的电磁波中的频谱被传送到射频消融头端部分的能量，通过热介导，产生组织治疗损伤。

目前多应用盐水灌注导管消融的方式，其原理是让盐水对头端电极产生持续冲刷的作用，从而降低血块凝结的风险，同时，盐水还能让导管头端保持很低的温度，从而使导管能以稳定功率释放更多能量到组织。在射频消融导管中，闭合式灌注导管为7F，4mm的尖端电极，5%葡萄糖溶液连续循环通过尖端电极，流速为36mL/min；开放式灌注导管为7.5F，3.5mm的尖端电极，将肝素（1U/min）生理盐水冲洗通过电极和6个直径为0.4mm的灌溉孔，流速为17mL/min。

射频导管消融在临床应用中具有一定的局限性。射频导管消融的电流和能量输送主要依赖于电极和组织交界区较低的阻抗，但电极周围组织如出现干燥、凝固和焦痂可使热传导性能下降；若后壁消融不透或不连续，可能导致隔离不完全，出现房颤复发或无休止的房速；若消融过度，则可导致心脏穿孔或心脏压塞等并发症，并且可能伤及毗邻组织（如食管、气管、膈神经等），甚至危及患者生命安全，操作时应更加精细。

冷冻球囊消融血栓栓塞风险低

冷冻球囊消融技术发展历经了18年，最初用于二尖瓣换瓣手术合并房颤以减少手术创伤。2000年意大利医师Garrido成功开展心外膜途径的房颤微波消融术。2001年美国食品药品监督管理局（FDA） 批准该项技术应用于临床。冷冻球囊消融是肺静脉隔离的重要有效手段。

从冷冻消融的机制来看，射频消融是一个加热的过程，高温使组织干燥脱水、凝固坏死。冷冻消融则是一个吸热过程，低温使组织结冰、脱水和坏死。需要注意的是，射频消融的最高温度在与电极相接触的心肌，而非射频仪显示的温度；冷冻消融的最低温度在电极或球囊表面，冷冻仪显示温度不代表组织温度。

冷冻损伤可以分为暂时损伤或永久损伤。暂时损伤的即刻效应是低温应激（32℃～10℃），细胞外液逐渐趋于完全冻结，细胞外液渗透压骤然升高，导致细胞内严重失水、停止代谢；延迟效应（复温）是残活细胞内再结冰和破裂。复温后细胞外冰晶溶解，液体流入细胞内，细胞内未溶解的冰晶变大撑破细胞膜。当冷冻中止、复温2小时后，出现血管内皮水肿、血栓形成、微循环堵塞、缺血、炎症反应等。永久损伤的即刻效应是直接细胞损伤（-40℃），通过低温下细胞内外冰晶的形成与破裂所引起。当温度降低至-40℃以下时，细胞内结冰、冰晶体积增大，从而导致细胞膜破裂以及胞内蛋白质的失活。延迟效应是血管介导的损伤、坏死（微循环衰竭）或细胞凋亡（复温后6 ～ 12小时）。冷冻进行当中，不同等温层发生不同的损伤效应。

细胞内结冰是低温导致细胞死亡的最主要原因，而最低温度是决定细胞死亡率的主要因素之一。慢速降温时，细胞内液体外移，结冰主要在细胞外；急速降温时，细胞内仍存有液体，结冰主要在细胞内。

冰冻消融系统如何运作？液态N2O从冷冻消融仪内通过一个注射管输入到内层球囊；球囊内的液态N2O 蒸发，吸收周围组织的热量；冷冻消融仪控制N2O安全运输至导管以及回收气体，气体通过一个持续真空的空腔回收到冷冻消融仪内。2012年在欧洲和美国开始应用二代冷冻球囊，消融范围更宽，消融时间更短。

从文献来看，一项治疗药物难治性、阵发性房颤的多中心、前瞻性、随机对照、非劣效性FIRE AND ICE研究，对冷冻球囊消融和射频消融进行了对比。该研究共纳入762例患者，随机分为两组：冷冻球囊消融组（378例）和Carto标测系统指导的射频消融组（384例），进行肺静脉隔离，平均随访1.5年。研究结果显示，冷冻球囊消融对于药物难治性的阵发性房颤的临床治疗效果不劣于射频消融，安全性方面也无显著差异。总体而言，冷冻球囊消融手术操作简单，术者学习曲线时间短。其对内皮损伤相对轻微，也能更少地激活血小板，具有更低的血栓栓塞风险等优点。然而，其缺点也非常明显，该术式主要用于肺静脉电隔离，无法进行左房顶部等特殊部位的线性消融。此外，冷冻球囊消融射线曝光时间较长，对患者损害较大。

热球囊消融成功率较高

目前热球囊能量消融房颤成为热点。热球囊消融（Hot Balloon）系统由13-F球囊导管、内径13F可偏转导引鞘、射频发生器组成，该系统可自动控制球囊温度，指导球囊内液体走向，主要通过加热球囊传导热量，而不是直接进行射频消融。2016年12月，JACC杂志发表日本学者关于热球囊消融治疗房颤的研究。该研究比较了热球囊消融与抗心律失常药物治疗的临床有效性和安全性。阵发性房颤患者被随机分配到热球囊（HBA）组（n=100）和抗心律失常药物（ADT）组（n=43），随访9个月。结果显示，在有效性方面，HBA组随访9个月成功率达到59.0%，ADT组则仅为4.7%；在安全性方面，HBA组患者主要并发症发生率为11.2%。一项前瞻性、多中心的随机研究，为比较热球囊（HBA）和抗心律失常药物（ADT）治疗阵发性房颤治疗的安全性和有效性，将抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者随机分配到HBA组和ADT组（2∶1），最终分别100例和43例患者入组，随访9个月。HBA平均曝光49.4min，平均总操作时间113.9min。HBA组急性肺静脉隔离成功率达到98.0%（392/400），93.0%的患者所有肺静脉隔离成功。主要疗效终点未记录到房颤发作，HBA组36周成功率59.0%，ADT组4.7%（P＜0.001）。

微波消融可减少并发症

微波是介于射频和超声之间的电磁波，波频在1GHz到300GHz之间。微波消融仪发射2.45GHz的高频电磁波，经微波探头传到心肌组织，引起双极水分子的快速旋转、震动而摩擦产热。微波消融的最初应用始于1988年，德国Dresden大学心脏中心的Knaut教授最初将微波消融用于合并房颤的二尖瓣换瓣手术。2000年意大利Garrido医生成功开展心外膜途径的房颤微波消融术。2001年美国FDA 批准该项技术应用于临床。

微波消融的优势在于组织穿透能力强，能迅速形成连续的透壁阻滞线，通过调节消融时的功率和时间，可较精确控制组织的损伤深度，从而减少并发症的发生。另外，微波能量集中，不会对周围组织造成损伤。由于微波能量穿透性良好，能量主要沉积在组织中，微波消融术可以获得深层组织的消融而不使组织表面过热而形成炭化或焦痂，降低了血栓栓塞的风险。自微波消融术用于治疗房颤以来，该项设备研发技术发展迅速，内窥镜下房颤微波消融术更是为复杂房颤患者的治疗取得突破性进展。

超声球囊消融多用于肺静脉口环状消融

超声作为一种新的能源进行组织消融已有20年，目前已设计出特定的超声消融球囊导管，用于肺静脉口的环状消融。超声对组织的消融原理主要是应用了空化效应和机械振动作用。以空化效应为主的原理是，组织里的微气泡内爆产生强大的切应力和冲击波，使得局部组织在强大的高温、高压的作用下出现细胞变性、破裂、溶解、从而达到消融目的。

超声球囊能量消融隔离肺静脉可有效治疗房颤。目前特定的超声球囊消融导管主要用于肺静脉口的环状消融，其消融原理主要是空化效应和机械振动作用。超声球囊消融采用新型超声球囊导管（TTB-USA），将一个超声换能器安放在 8F电级导管顶端，其外用一弹性良好的球囊包裹，在心内超声的引导下，把带有球囊的导管顶端放置在定位处，用盐水填满球囊, 然后发放超声波产生一个环状的消融带，从而阻断电传导。2000年，克利夫兰医学中心Andrea Natale教授等首次应用超声球囊消融15例房颤患者。每支肺静脉平均损伤点的数目为4（1 ～ 29）个，平均（36±5）周后，5例患者复发，无肺静脉狭窄发生。

激光可视化球囊消融精准性高

激光消融治疗心律失常发展已有多年，具有极高的精准性和持久性透壁损伤特点，可成为替代射频的理想能源，激光可视化球囊消融可减少X射线的曝光，但有时较难确定左心房—肺静脉的位置。由于几乎所有的研究结果均显示有严重的并发症，激光可视化球囊消融术在安全性方面仍需警惕。

2015年在JACC杂志上发表Dukkipati等关于激光可视化球囊消融与标准导管射频消融的治疗阵发性房颤的对比研究再次引起关注。激光可视化球囊可推开血液，并直接固定在肺静脉上，其球囊内部核心部可以发出90 ～ 360°扇形激光，既用于照明，又用于消融。该研究纳入19个临床中心的353例阵发性房颤患者，随机分为两组，其中178例激光可视化球囊消融（VGLB组），175例导管射频消融，随访12个月无房颤复发。结果显示，激光可视化球囊消融的临床疗效不劣于射频消融，VGLB组 61.1% ，对照组61.7%，非劣效性检验（P=0.003） 。两者安全性无差别，主要不良事件发生率无统计学差异（11.8% vs 14.5%，非劣效性检验P=0.003），膈肌麻痹发生率较高（3.5%vs. 0.6%，P=0.05），肺静脉狭窄发生率较低 （0.0%vs.2.9%，P=0.03）。

刘启明教授介绍，近年来临床上应用最多的是射频和冷冻球囊消融，其次是微波消融、超声球囊消融和激光可视化球囊消融。心内膜损伤以射频和激光最大；栓塞形成方面，射频消融和冷冻球囊消融较少，其他几种相对较多；目前几种能量中只有射频消融可以标测，冷冻球囊消融是受限的。透壁损伤条件激光是极好接触的。射频消融、冷冻球囊消融和超声球囊消融损伤相对少，微波和激光相对较大。激光导致心包穿孔可能性最大。手术时间射频、超声、激光较短，冷冻相对时间长。未来应着眼于选择更佳的消融能源以及更合理的消融部位，从而将房颤治疗的安全性和有效性推到一个新的高度。