略论桂枝汤的补益中焦作用

张 敏，张雪亮

(中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

【方药研究】

略论桂枝汤的补益中焦作用

张 敏，张雪亮△

(中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

桂枝汤被称为“伤寒第一方”，张仲景在遣方用药、饮食调护中时时以固护脾胃为重。多数医家认为桂枝汤为解肌祛风、调和营卫之方，现代方剂学亦把其归入解表剂之列。然而对桂枝汤平补阴阳、建中补虚的作用重视不足，故从桂枝汤方义及其加味方论述其补益中焦作用。桂枝汤方中的5味组成均为温补中焦之品，其中桂、姜、枣、草皆为厨中常用之品，均能鼓舞胃气，有健脾开胃之功。桂枝汤实为调补脾胃之方，通过温补脾胃从而达到启化源、滋营卫、益气血、和阴阳、补脏腑、祛病邪之目的。

桂枝汤；补益；中焦；营卫

桂枝汤被称为“群方之冠”“伤寒第一方”，在《伤寒论》中首现于太阳病篇，为太阳中风而设。多数医家认为，桂枝汤为解肌祛风、调和营卫之方，现代方剂学亦把其归入解表剂之列。然而对桂枝汤平补阴阳、建中补虚的作用普遍重视不足，轻视了张仲景疗疾以脾胃中焦为重、以“脾为后天之本”的本意。曹颖甫有言“桂枝汤直是一首补方”“为扶助脾阳之剂”[1]，通过补益中焦从而达到滋营卫、扶正解表之作用。本文试从桂枝汤方义及其加味方讨论其补益中焦作用。

1 桂枝汤方药解析与营卫

1.1 桂枝汤方药解析

桂枝汤由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、红枣5味组成。桂枝汤以桂枝为主药，调动人体运化之功能，通过补中益气发挥调补阴阳气血津液的功用。《神农本草经》谓：“牧桂，味辛温……补中益气”；《本经疏证》谓：“桂枝应用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。[2]”综上，桂枝为补中益气之品，桂枝之补虚为调动人体之运化机能，不同于参芪之强补。尤在泾曰：“后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归、地之属，立意则同，而用药悬殊矣。[3]”《本经》谓：“芍药苦平，止痛……益气”；“姜：温中”；“枣：安中，养脾，平胃气，补少气、少津液”；“甘草：甘平，坚筋骨，长肌肉”[4]。芍药益气，姜、枣温中健脾，甘草入脾以坚筋骨长肌肉。 如此看来，桂枝汤方中的5味组成均为温补中焦之品，其中桂、姜、枣、草皆为厨中常用之品，均能鼓舞胃气，有健脾开胃促进食欲之妙。桂枝汤调护法，啜热稀粥以助药力，谷入中焦增其补益中焦之功。

1.2 中焦为营卫之源

《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”尤在泾曰：“胃者卫之源，脾者营之本……脾胃健而营卫通。[5]”营卫名异而源同，皆以中焦水谷精气为生成源泉，脾胃为营卫化源之本。“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑”(《素问·痹论》)，“卫气者,所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”(《灵枢·本脏》)。营气温养脏腑经络，卫气主管腠理开合、抵御外邪。营属阴，卫属阳，张介宾曰：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即荣卫，荣卫即血气。[6]”营卫之气平和则阴阳血气盛，营卫之气虚弱，则气血阴阳随之而衰。《存存斋医话稿》曰：“营卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷。复消磨其谷。营卫非谷不能充，谷非营卫不化，是营卫者，生身之大关键，不特营卫自病当注意，即脏腑有病，亦当顾及营卫也”。可见营卫气化与脏腑功能关系密切，脾胃虚弱，营卫则化生不足，脏腑气血虚衰、腠理疏松而易致邪袭。

综而观之，桂枝汤实为调补脾胃之方，通过温补脾胃，从而达到启化源、滋营卫、益气血、和阴阳、补脏腑之目的。所谓的桂枝汤为解肌发表第一方，应主要是通过补益中焦的作用间接实现的。

2 桂枝汤经文解析

《伤寒论》和《金匮要略》中凡桂枝汤论述33处，除6处(第24、25、26、28、29、30条)论及桂枝汤后证治外，另有5处(第16、17、19、63、162条)论及桂枝汤使用禁忌及不可行。其余22条论桂枝汤适用涉及外感、内伤、杂病、误治后。其所主症状为发热、汗出、恶风、恶寒、头痛、鼻鸣、干呕、身痛、下利、妇人妊娠不能食、产后发热汗出、误下后气上冲、心下痞等。桂枝汤之脉象有浮缓、阳浮、阴弱、浮弱、浮数、浮虚、浮、迟、阴脉小弱等。从桂枝汤脉症看，其表里证均可见，且表里证均为虚象。

2.1 桂枝汤本证

经文第12、13、42、53、54、95、234条论述桂枝汤本证。“发热”“汗出”“恶风”“恶寒”“头痛”“鼻鸣”“干呕”“常自汗出”“时发热”“汗出多”“阳浮而阴弱”“脉浮弱”“脉迟”“脉浮”。头痛发热、汗出恶风、脉浮弱为其正治也，头痛、发热、脉浮为中风寒之象。“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”《灵枢·百病始生》，“邪之所凑，其气必虚”，抗邪无力为卫气虚；“营行脉中”，脉弱为营虚脉道不充，汗出更伤营阴。此本证指出，桂枝汤营卫两伤的病理基础，脾胃为营卫之源，营卫两伤的原因为中虚，桂枝汤补中固表滋营卫。

2.2 桂枝汤变证与妊娠产后

第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者……救表宜桂枝汤”；第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也……解表宜桂枝汤”；第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者……攻表宜桂枝汤”；第387条：“吐利止，而身痛不休者……宜桂枝汤小和之”等。误用汗、吐、下后，必伤胃气、营卫气血，出现下利、心下痞等肠胃症状和“不荣则痛”之营虚身痛。此刻急需重建中焦之运化，化生营卫气血滋养脏腑肌肤。仲师选以食疗之品，随其所好而补之，救逆补中之功更速，此乃医圣之法宝也。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”妇人妊娠经血归胞养胎，中焦气血不足、脾运不健而“不能食”“阴脉小弱”为阴血不足。“无寒热”即无表证之孕妇，仍处以桂枝汤，实则取其补益中焦、滋阴和阳之作用。

《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》：“产后风……头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出……可与阳旦汤(即桂枝汤)。”产后血虚气耗，营卫两伤，邪气乘虚而入，除桂枝汤本证外亦表现为干呕、心下闷之中焦失运之证，以桂枝汤复脾胃之运，调燮中气，扶正祛邪。

2.3 桂枝汤禁忌证

第16条：“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”；第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤”；第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。脉浮紧不汗出为表实，嗜酒之人内多湿热，服汤则吐为热盛之体。“实则泻之”，张仲景垂法后世，上述3种禁用桂枝，免犯“实实之戒”。从反面观之，桂枝汤为温补正虚之剂，可得证也。

3 桂枝汤加味方证解析

3.1 桂枝加桂汤证

第117条：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒……气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤。”“气上冲心”，后世多认为肾气挟寒水以凌心，重用桂枝以制肾气。第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”误下后可致中虚，可见气上冲为中虚证，反证桂枝汤平冲降逆的作用是通过补益中焦得以实现的。汗后重汗，脾胃阳气随津液耗伤，中虚下不足以制肾，上不足以安心。桂枝加桂汤温补中焦，平冲降逆，上下得安。

3.2 桂枝新加汤证

第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”发汗不当或误治后卫气虚而营阴损，身疼痛而脉道不充，治以桂枝汤加人参，白芍、生姜加量。日本古方派代表吉益东洞提炼经方药证，人参主心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、腹痛等[7]，可见人参主入脾胃中焦。《医宗金鉴》：“桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理；人参得桂枝，通行内外，补营阴而益卫阳”[8]，可谓相得益彰，助桂枝汤温补脾胃作用更强。

3.3 小建中汤

小建中汤主治“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”“心中悸而烦”。其中“里急”“腹痛”为中焦虚寒之象；“悸而烦”“衄”“烦热”“咽干口燥”“失精”为津伤阴虚之征。症状复杂多样，寒热错杂，表现为阴阳两虚、阴虚更甚的病理特征。仲师仅取桂枝汤倍芍药，加饴糖滋阴温阳，大补诸虚。若桂枝汤无补益之力，但凭一味胶饴则不可能达到平调寒热、阴阳双补之功。小建中汤，建中者，补中也，饴糖甘温滋补中焦，重用芍药补益中气，其功效实则基于桂枝汤本身为补益中焦之剂。

4 现代应用研究

祝谌予[9]善于使用桂枝汤调理小儿脾胃虚弱，能食体虚日瘦者。经方家黄煌[10]用桂枝汤作为体质虚弱如老人、久病、产后、手术后、放化疗后等保健方。袁世清[11]通过对古今1000余则桂枝汤医案分析，总结出“神疲体倦、纳差”等脾胃虚弱症状位居主症频率最高的前五名，桂枝汤加味药出现频率最高的为补虚药。史欣德[12]通过检索清以前文献，搜集到43首桂枝汤加味方(加味药不超过5味)，加味药中亦以补益类位居榜首。表明虚证在桂枝汤的变证中最为多见，也说明桂枝汤的虚证基础，桂枝汤为补益之剂。马堪温[13]亦认为，桂枝汤为补中之剂，其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。

5 结论

仲师言“四季脾旺不受邪”，其在遣方用药、饮食调护中时时以固护脾胃为重。《伤寒论》与《金匮要略》分别以桂枝汤和栝楼桂枝汤为开篇第一方绝非偶然。笔者以为其意在强调桂枝汤实乃温中补中第一方，而非为解表而设。桂枝汤宗《内经》“有胃气则生，无胃气则死”，顾护胃气之大法，中焦健运，营卫和调，经络畅通，才可祛邪防变，保身长全。

[1] 曹颖甫.经方实验录[M].姜佐景，编按，鲍艳举，点校.北京：学苑出版社，2008：12-15.

[2] 邹澍.本经疏证[M].海口：海南出版社，2009：84.

[3] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].李玉清，等校注.上海：上海科技出版社，1979：21.

[4] 吴普，等.神农本草经[M].孙星衍，孙冯翼，辑.北京：人民卫生出版社，1963：13-65.

[5] 尤怡.金匮翼[M].张印生，等校注.北京：中医古籍出版社，2003：63.

[6] 张介宾.类经[M].孙国中，方向红，点校.北京：学苑出版社，2005：385.

[7] 日·吉益东洞，邨井杶.类聚方、药征及药征续编[M].徐长卿，伍悦，点校.北京：学苑出版社，2008：122.

[8] 吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1979：63.

[9] 江尔逊，龙治平.桂枝汤类方证应用研究[M].成都：四川科学技术出版社，1989：70.

[10] 黄煌.药证与经方[M].北京：人民卫生出版社，2008：56.

[11] 袁世清.基于数据挖掘技术的1035例桂枝汤医案研究[D].成都：成都中医药大学,2014.

[12] 史欣德，孙世发，石历闻，等.43首桂枝汤加味方分析[J]. 南京中医药大学学报：自然科学版,2000,16(6)：366-368.

[13] 赵洪钧，马堪温.伤寒论新解[M].北京：中国中医药出版社，1995：180.

PrimaryDiscussionoftheEfficacyofGuizhiDecoctionofTonifyingMiddle-jiao

ZHANG Min, ZHANG Xue-liang△

(ChineseMedicalHistoryandLiteratureInstitute,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

Guizhi decoction is known as the most significant recipe of Treatise on Febrile Disease. ZHANG Zhong-jing paid attention to protect spleen and stomach at every moment on Herb-Prescribing, Recipe-Constructing and diet. It has been discussed the invigoration of Middle-Jiao in this paper，that from the mechanism of guizhi and its additional decoction. The efficacy of guizhi decoction is to pryetic tonification of spleen and stomach. It can promote digestion and absorption, nourishYingandWei, replenishQiandBlood, harmonizeYinandYang, strengthenZangandFu, by which to avoid disease.

Guizhi Decoction; Invigoration; Middle-Jiao; Ying and Wei

R289.5

A

1006-3250(2017)10-1462-03

张 敏(1986-),女,河南郑州人，在读博士，从事中医基础理论、中医养生理论与实践研究。

△通讯作者：张雪亮(1963-)，男，研究员，博士研究生导师，从事中医养生理论研究，Tel：13910039328，E-mail：746665496@qq.com。

2017-04-10