系统性红斑狼疮合并胃肠道血管炎继发肠道伤寒感染1例

孔繁奇，薛阿利，吴素叶，赵朴

（瑞安市人民医院 温州医科大学附属第三医院，浙江 温州 325200，1.心内科；2.血液内科；3.风湿免疫科）

系统性红斑狼疮（systemic erythematosus lupus，SLE）是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，介导血管炎，从而出现各种不同的临床表现，如果累及胃肠道血管，临床上可出现呕吐、腹痛、腹泻、严重时血便等症状[1]。伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病，临床特征为持续高热，相对缓脉、神经系统中毒症状或消化道症状，玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等[2]。目前关于SLE合并消化道症状继发伤寒的报道较少，温州医科大学附属第三医院收治1例SLE合并伤寒感染病例，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，47岁，因“反复瘀斑6年，关节疼痛1年，反复血便10个月”于2016年6月入院。患者6年前即2010年曾发现血小板减少，伴全身多处瘀斑。实验室检查：血常规：白细胞计数为10×109/L，血红蛋白量为120 g/L，血小板计数为5×109/L；骨髓细胞学提示巨核系增生伴成熟障碍；抗核抗体、可提取性核抗原无异常，考虑免疫性血小板减少性紫癜，给予激素以及免疫抑制维持治疗，患者病情无明显好转，血小板维持在10×109/L以下，于2014年行开腹脾脏切除术，术后长期口服4 mg甲泼尼龙片（美卓乐）1次/d，血小板维持在50×109/L，瘀斑较前减少。2015年5月患者出现关节疼痛、面部皮疹，查抗核抗体示1∶1000（均质型），抗SSA、抗SSB、抗SM抗体、抗核糖体抗体阳性；根据2009年美国风湿病学会SLE诊断标准，SLE诊断明确，予口服4 mg美卓乐片3次/d、0.1 g羟氯奎片2次/d，患者病情稳定。2015年8月曾出现腹痛，以中上腹部为主，解血便，发热，体温为38.5 ℃；实验室检查示大便常规红细胞++++/HP，隐血试验++++，白细胞1-2/HP；大便培养未检到沙门志贺菌、大肠埃希菌；CRP为13 mg/dL、降钙素原（procalcitonin，PCT）小于0.25 ng/mL，血常规：白细胞为10.2×109/L，血红蛋白量为114 g/L，血小板为68×109/L；免疫学检查示：IgG为19.3 g/L，IgA、IgM在正常范围；补体系列检查示：C3、C4在正常范围；查腹部CT检查提示结肠肝区、横结肠、降结肠肠壁水肿、增厚伴周边渗出（见图1）；盆腔积液；肠镜下结肠可见多处小溃疡病灶；结肠肝区病理提示黏膜慢性炎症，考虑SLE（胃肠道血管炎），予静注40 mg甲基强的松龙针每12 h 1次抑制免疫等治疗，联合口服75 mg环孢素胶囊2次/d联合免疫治疗，患者病情好转，腹痛、血便无再发，遂予出院。患者出院后门诊不规律随访，自行快速减少激素量，2015年12月，患者自行调整治疗方案为“口服8 mg美卓乐片1次/d以及75 mg环孢素胶囊1次/d”，再次以类似症状入住我院，实验室检查示血常规：白细胞为18.3×109/L，血红蛋白量为152 g/L，血小板为92× 109/L；免疫学检查示：IgG为15.3 g/L，IgA、IgM在正常范围；补体系列：C3、C4在正常范围；予静注40 mg甲泼尼松龙针每12 h 1次治疗好转出院，调整为二线免疫抑制药物，静注0.8 g环磷酰胺针每月1次，出院后门诊规律随访，逐步减少激素用量，病情平稳。2016年6月患者再次出现发热伴腹泻、血便，入院血压为86/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；大便常规：白细胞+++/Hp、红细胞+/HP、隐血试验++++，血沉为20 mm/h，PCT为7.20 ng/mL，补体以及免疫球蛋白系列在正常范围；血常规：白细胞为19×109/L，血红蛋白量为120 g/L，血小板为90×109/L，杆状核30%、分叶核60%，淋巴细胞8%；血肥达氏反应阴性；大便培养沙门菌肠炎血清型；考虑肠道沙门菌感染明确，给予静注40 mg甲基强的松龙针每12 h 1次抑制炎症渗出治疗4 d，联合静注3.0 g舒普深针每12 h 1次抗感染治疗，2周后减少激素为原来水平，即口服4 mg美卓乐片2次/d，随后复查肠镜未见明显异常，复查血培养阴性，予患者出院。近2年患者病情稳定，消化道症状无再发，门诊规律随访。

图1 SLE合并胃肠道血管炎患者腹部CT平扫及增强图像

2 讨论

SLE作为一种慢性自身免疫性疾病，患者常长期接受免疫抑制治疗，发生感染的概率较高，病原体复杂，包括细菌、病毒、真菌、支原体等，同时症状及体征不明显[3-4]。在SLE患者中，因为感染导致的病死率约占4.7%[5]，在已知的病原体中，伤寒沙门菌是一种侵袭性较强的细菌，容易对生命造成威胁，伤寒沙门菌感染的高危因素，包括激素、免疫抑制药物、肾功能不全、溶血、巨噬细胞功能障碍[6]。GERONA等[7]在一项回顾性研究中发现SLE合并伤寒较为少见，发病率为0.57%，因为SLE等患者存在免疫缺陷，细菌容易入血，从而表现出不同的临床表现，以脓毒性关节炎和伤寒为主要症状，给临床诊断带来一定的难度。冯银霞等[8]报道1例SLE患者经过1年的免疫抑制治疗，出现间断发热，膝关节疼痛，经左胫骨平台处皮肤破溃分泌物培养出伤寒沙门菌。刘会芳等[9]报道了1例有9年SLE病史的青年男性患者，出现发热、头痛等症状，最终血培养检查，提示伤寒沙门菌感染。SLE作为一种自身免疫性疾病，常可累及消化道，据报道成年人SLE累及胃肠道的发生率为50%，其中部分患者以胃肠道表现为首发症状[10]。在本例病例中，患者为中年女性，有6年病史，期间长期服用激素和免疫抑制剂，病情反复，狼疮活动又多次表现为消化道症状，为诊断和治疗带来难度。患者又因血小板偏低，进行了脾脏切除术，据报道，脾脏切除术后，更易发生感染[11-12]。患者末次又以腹泻、血便等消化道症状住院，与狼疮活动症状相类似，入院后血压有下降趋势，追问病史有不洁海鲜摄入饮食，因长期处于免疫抑制状态及病程因素，查血肥达氏反应阴性，但实验室检查白细胞分类提示杆状核细胞明显升高；PCT有明显升高趋势，结合末次大便培养为沙门菌阳性，故诊断SLE合并肠道伤寒感染明确，后患者未加量激素，给予舒普深针抗感染治疗2周，复查血培养阴性，病情好转。

SLE是一种慢性自身免疫性疾病，因为长期服用激素及免疫抑制剂容易诱发感染，而感染是SLE患者死亡的重要原因[13]。同时SLE患者的自身疾病活动与感染很难鉴别，容易引起误诊。因此，仔细询问病史、服药情况、症状出现与用药的先后关系等，除外其他疾病，从而做出正确诊断，选择更为及时有效的治疗，对于治疗SLE合并伤寒等感染至关重要。