中西医结合治疗呼吸道受累的复发性多软骨炎1例

2018-11-15朱丰林李雪娇李蔚周小莉

风湿病与关节炎 2018年8期

朱丰林李雪娇李蔚周小莉

【关键词】复发性多软骨炎；呼吸道受累；中西医结合治疗；医案

复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一种少见的风湿病，呼吸道受累是病情进展迅速、病情严重的信号[1]，呼吸道软骨坍塌和继发肺部感染是RP死亡的主要原因，早期诊断并积极治疗是改善预后的关键[2-3]。RP并发呼吸道受累急性期，激素是基础治疗方案；缓解期也需长期免疫抑制剂维持巩固。中西医结合治疗不仅可延缓病程发展，而且可减少因单纯使用西药带来的不良反应[4]。现将重庆市中医院收治的1例以呼吸道受累为主的早期、急性期RP患者，以中西医结合方式诊疗的情况报道如下。

1 病例资料

患者，女，45歲，因“咳嗽、咽痛、声嘶2个月，关节肿痛1个月”于2017年3月18日入院。入院前2个月受凉出现咽喉疼痛，逐渐伴发咳嗽、咳痰，痰量少色白呈泡沫状，声音嘶哑，右侧近端指间关节肿痛，双下肢无力、活动受限。于外院反复查喉镜示慢性咽喉炎，胸部CT示双肺纹理增多、模糊，右手关节超声提示右手指关节部分滑膜炎改变，红细胞沉降率（ESR）39 mm·h-1、C-反应蛋白（CRP）80 mg·L-1。诊断为急性气管支气管炎、慢性咽喉炎、右手滑膜炎，予抗感染等对症治疗。入院前5 d出现双侧耳廓间断性红肿热痛，咳嗽、咽痛、声音嘶哑进一步加重，当地医院予头孢他啶、克林霉素、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等治疗4 d，关节肿痛及声音嘶哑均有所减轻。2017年3月18日因诊断不明转诊至重庆市中医院风湿科治疗。入院症见：右侧第2，5手指近端指间关节肿痛，伴咳嗽咳痰，痰色白呈泡沫状，咽痛，声音嘶哑，舌淡苔薄，脉细数。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体：T 36.7 ℃，P 101次·min-1，R 20次·

min-1，BP 97/71 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；

耳廓、外鼻无红肿压痛、畸形。咽喉壁轻度充血，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。双手近端指间关节肿大、压痛（+），余未见明显阳性体征。入院后辅助检查血常规：白细胞（WBC）13.17×109·L-1，中性粒细胞百分比（N%）71.5%，红细胞（RBC）3.44×1012·L-1，

血红蛋白（Hb）102 g·L-1；ESR 105 mm·h-1，CRP 30.4 mg·L-1。喉镜示慢性咽喉炎，喉部MRI扫描未见明显异常。总ANA、抗ENA谱、抗CCP抗体、抗AKA抗体、抗ANCA谱、肿瘤标志物、结核抗体、痰细菌培养、痰真菌培养等相关检查均未见异常。中医诊断：咳嗽（痰湿壅盛证）。西医诊断：复发性多软骨炎可能，急性气管支气管炎。治宜宣肺化痰、通络止痛，方以射干麻黄汤加减；同时西药给予抗炎、镇痛、抗感染等对症治疗。

入院第5天患者出现胸腹部疼痛，咳嗽时加剧，舌尖红，苔微黄，脉沉细数。查体：剑突周围及上腹部压痛（+）。辅助检查：WBC 13.13×109·L-1，

N% 81.5%，Hb 86 g·L-1，CRP 104.8 mg·L-1；大便隐血、心肌酶谱、心肌标志物、血淀粉酶、心电图、全腹CT均未见明显异常；入院第8天，患者精神差，自觉胸闷气促，伴阵发性咳嗽、喘鸣，深吸气或咳嗽时加重，胸腹部疼痛，四肢关节及耳廓肿痛。查体：双手近端指间关节、掌指关节压痛（+），双侧耳廓发红发肿、压痛（+），剑突周围及上腹部压痛（+），双肺均可闻及哮鸣音。肺功能检查提示：重度阻塞性通气功能障碍，大小气道极重度损害，残气量轻度增加，弥散功能重度损害，呼吸气道阻力增加，通气储备功能重度损害，支气管舒张试验阳性；复查胸部CT提示支气管壁轻度环形增厚。入院第10天，行纤维支气管镜检查提示气管及分支明显塌陷。

综合上述资料，中医诊断：痹证（湿热阻络证）。西医诊断：复发性多软骨炎。方予四妙汤合知柏地黄汤加减，处方：苍术10 g、黄柏10 g、川牛膝15 g、生薏苡仁20 g、知母15 g、生地黄15 g、山茱萸15 g、山药15 g、泽泻15 g、牡丹皮15 g、茯苓15 g、淡竹叶10 g、隔山撬30 g、马兰草15 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1剂。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1.0 g·d-1连续冲击治疗3 d，逐渐调整为醋酸泼尼松40 mg·d-1口服。以上方案治疗14 d

后，患者声音仍有中度嘶哑，晨起偶有阵发性咳嗽，无明显四肢关节、咽喉、耳廓肿痛，复查血常规、ESR、CRP未见明显异常，胸部CT示气管、支气管壁未见明显增厚，双侧肋软骨周围水肿较前明显减轻，改予输注环磷酰胺注射液0.4～0.6 g，每

2周1次；口服来氟米特片每次10 mg，每日1次；济生乌梅丸每次0.6 g，每日3次。随访6个月，患者正常生活工作，病情平稳，声音轻度嘶哑；咳喘、关节肿痛及耳廓、胸腹部疼痛未再复发，无满月脸、向心性肥胖等不良反应；每月复查血常规、ESR、CRP均未见明显异常。

2 讨论

RP为一种少见的累及全身多系统的炎性破坏性疾病，以反复发作的炎症及软骨破坏为主要特点，病变可累及耳、鼻、喉、气管等，全身可累及关节、皮肤等结缔组织[5]，发病率0.002‰[6]。RP的确切病因仍不清楚，临床常表现为软骨和与软骨相关结缔组织炎症和退行性病变，典型菜花耳、鞍鼻畸形的RP容易被识别；但首发症状往往不典型，且无特异性的检查方法，极易漏诊和误诊。本例患者入院时声音重度嘶哑，偶发咳嗽，间断性关节炎、耳廓炎且以夜间明显，查喉部MRI见喉软骨周围软组织水肿，胸部CT提示支气管壁轻度环形增厚，纤维支气管镜检查提示气管及分支明显塌陷，明确气管软骨受累，综上本例患者耳廓、关节、呼吸道3个解剖部位明确受累，即给予激素治疗。根据1979年DAMLANI和LEVINE分类标准，患者RP诊断明确。

呼吸道受累是RP病情严重的信号，也是主要死亡原因。早期的干预治疗可延迟和预防出现鞍鼻、气管软化、气道狭窄塌陷等不可逆损害，故明确疾病分期、尽早评估RP的呼吸道受累情况、恰当治疗是抑制气道软骨等不可逆损害的唯一途径[1]。疾病分期可从病理组织、影像学、临床表现3个方面综合评估。从病理组织学来看，RP的气道受累可分为3个阶段：早期表现正常软骨中嗜碱性物质的丧失，伴有中性粒细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润；中期表现软骨基质内酸性黏多糖减少或消失，软骨基质变得疏松，软骨细胞破坏；晚期表现软骨基质坏死、溶解、液化，并被肉芽组织和纤维组织所取代，瘢痕形成收缩，组织塌陷变

性[7]。胸部CT是RP最有价值的检查[8]，在影像学方面，早期表现为气管及主支气管管壁均匀增厚为主，内、外轮廓比较光整；中期表现为增厚的气道管壁逐渐出现钙化，以前壁、侧壁为主，不累及气管膜部；晚期表现为气道软化及管腔变形[9]。从临床表现来看，早期因气道黏膜肿胀、气管支气管脆性增加，表现出咳嗽、咳痰、声嘶等非特异症状，中晚期随着疾病进展，气道狭窄、软骨破坏并纤维化，导致吸气时气管塌陷（胸廓入口以上）和呼气时塌陷（胸廓入口以下）、呼吸困难、急性呼吸衰竭甚至死亡[10]。本例患者呼吸道受累，首发表现为咳嗽、咳痰、逐渐声音嘶哑、自觉胸闷气促，结合胸部CT情况，为RP早期改變；患者发病2个月即出现严重胸闷、自觉胸闷气促等临床症状，支气管镜检示气道塌陷，临床表现及疾病进展速度与文献报道一致[1]。

对早中期重症急性期累及喉、气管及支气管、眼、内耳等患者，需予0.5～1 mg·kg-1·d-1糖皮质激素治疗，甚至注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗。临床症状好转后逐渐减量以最小剂量维持1～

2年或更长时间[5]。糖皮质激素可迅速缓解软骨炎症，但对阻止疾病进展帮助不大，且易伴发胃溃疡、骨质疏松、股骨头坏死等风险；后期需序贯以免疫抑制剂巩固治疗，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特等[8]，又存在血液系统、肝功能损害风险；目前也有个案报道抗肿瘤坏死因子-α抑制剂、抗白细胞介素-6受体单抗等生物制剂治疗严重型RP取得满意疗效[11-13]。但只是个案报道，疗效也不确切，且费用高。晚期出现鞍鼻、气管软化、气道狭窄严重塌陷时为不可逆损害，药物治疗常难奏效，置入支架可取得满意疗效；但术后短期

（ < 12 周）并发症高达75%（包括移位、折断、皱褶、肉芽形成），植入支架者60%需要移除[14]。

RP属中医学“痹证”“喘证”“丹毒”“断耳疮”等范畴[4，15]。病机属本虚标实，以标实为主，多由先天禀赋不足，正气虚弱，卫外不固；或平素脾失健运，痰湿内生，素体痰湿壅盛，外感风热，合而成热毒、痰湿、瘀血等，凝滞于经络，流注关节，久则损及筋骨、肌肉及内脏。治疗上，临床常辨证为热毒炽盛型、湿热蕴结型、痰瘀阻络型、肝肾阴虚型、气血两虚型，分别予四妙勇安汤合仙方活命饮、四妙散、导痰汤合桃红四物汤、杞菊地黄丸、八珍汤等加减治疗；因本病病情反复发作，以上

5种证型常交错出现[16-17]。本例患者入院第5天开始出现胸腹部疼痛，咳嗽时加剧，结合入院相关证候，考虑湿邪盛入络，阻滞经络，不通则痛，故出现关节、耳廓肿痛；湿聚成痰、壅滞于肺则咳嗽、痰多；热邪盛则关节红肿、热痛，结合舌尖红，苔微黄，脉沉细数，故诊断湿热阻络证。方予四妙汤合知柏地黄汤加减，方中改知柏地黄汤滋腻的干地黄为生地黄，同时剂量减半，配合清热燥湿之剂四妙汤，同时增加泽泻、牡丹皮、茯苓等剂量，共奏清热燥湿、滋阴除痹之功。患者关节肿痛等症状缓解后，出现以声音嘶哑为主症，此为久病入络、肾阴亏虚之象，故辨证阴虚瘀阻，遂改予陈修园《时方歌括》中济生乌梅丸，以达活血利咽、滋阴除痹之效。治疗过程中，滋阴之法贯穿始终，不仅使得祛邪不伤阴、滋阴不恋邪；还可以有效预防大剂量激素所致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱等相关不良反应。

在过去10年，本病10年的生存率仅55%[7]，随着医疗水平提高，最新文献报道10年生存率达到80%[6]，但不良反应无临床随访报道。本例患者气管、支气管软骨塌陷，经激素冲击治疗后达到临床缓解，增厚的管壁部分减轻甚至恢复正常，与文献报道一致[9，18]。本例患者在注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗的同时，辅以补肾滋阴中药，有效预防激素不良反应；巩固治疗期间辅以济生乌梅丸活血利咽、滋阴除痹。随访6个月，患者病情平稳，激素及免疫抑制剂不良反应不明显。

综上所述，中西医临床医师在治疗此类疾病过程中需考虑以下几点：①辨病与辨证相结合。辨病以把握RP发展转归，预防不可逆性损害；辨证以调整RP不同发展阶段中的阴阳平衡。②明辨标本缓急，把握动态变化。首当辨病位，呼吸道受累为急证危证当治其标，应清热、涤痰、化瘀等祛邪为主；晚期久虚成损，则宜调气血、安五脏、扶正气为主，兼顾其实。③中西医结合以达增效减毒之功：西医治疗均以非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等为主，易造成阴液耗伤，治疗过程中辨证运用滋阴之法，可减少大量激素使用所致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱等的不良反应[19-20]。

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