化痰通络饮治疗中风后抑郁的疗效观察

陈 忠 田 虎 田思胜

中风后抑郁是指发生在中风之后（包括缺血性中风和出血性中风）的一种包括多种精神症状和躯体症状的情感障碍性疾病，主要临床表现除了中风遗留症状外，还伴有情绪低落、兴趣减退，少言寡语，思维迟钝，悲忧欲哭，治疗和康复积极性下降，甚至有的患者出现自残、轻生等行为，严重影响患者康复及其家庭的生活，其发生率约占中风人群的20%～60%［1］。中风后抑郁属中医学“郁证”范畴，其发病机制尚未完全明确，本研究旨在对比化痰通络饮及盐酸帕罗西汀治疗中风后抑郁的疗效及安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取在山东中医药大学附属医院2017年3月～2018年3月就诊的患者，纳入标准：（1）中风后抑郁诊断标准符合2016版卒中后抑郁临床实践的中国专家共识［2］，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥7分；（2）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能均正常者；（3）同意参与本项研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）不符合中风后抑郁诊断标准的患者；（2）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能异常者；（3）严重智能障碍者；（4）既往有阳性精神疾病病史患者；（5）对盐酸帕罗西汀和化痰通络饮中任意一项药物成分过敏者。共入组60例患者，随机分为研究组和对照组各30例，其中研究组男20例，女10例；其中脑梗死22例，脑出血8例；年龄45～65岁，平均（56.24±1.28）岁；病程平均（5.45±3.12）个月；HAMD［2］评分（23.8±4.7）分。对照组男18例，女12例；其中脑梗死20例，脑出血10例；年龄47～68岁，平均（55.87±1.44）岁；病程平均（4.98±2.87）个月；HAMD评分（22.3±5.1）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 研究组和对照组均给予基础治疗，即控制血压、血糖，调节血脂，营养神经，改善脑细胞代谢及康复训练等。其中研究组在基础治疗的基础上给予化痰通络饮治疗。基础方：天麻15 g、清半夏6 g、竹茹 12 g、天竺黄 12 g、泽泻 15 g、丹参 15 g、白术 12 g、赤芍 15 g、红花9 g、桃仁 9 g、百合18 g、郁金 12 g。加味：阴虚火旺者加生地黄12 g、黄柏9 g；大便干结者加麻子仁30 g，生地黄12 g；心烦不寐者加莲子心6 g、淡豆豉12 g，酸枣仁30 g；肝胆火旺者加川楝子9 g，牡丹皮12 g。以上中药水煎400 ml，分早晚两次温服。对照组在基础治疗基础上加服盐酸帕罗西汀20 mg，1天1次，晨起顿服。两组患者均连续治疗3个月。

1.2.2 疗效判定标准 采用HAMD评分及减分率判定临床疗效。治愈：HAMD评分＜7分或减分率≥85%；显效：减分率为55% ～84%；好转：减分率为24%～54%；无效：减分率≤25%，且HAMD评分≥7分。

1.2.3 安全性观察指标 观察所有病例的血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能及患者主观感受到的各种不适症状，同时将安全性观察指标作为不良反应发生的记录标准，并以此核算不良反应发生率。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，采用均数±标准差表示计量资料，采用t检验进行组间比较，χ2检验计数资料，Ridit分析比较等级资料，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后HAMD评分比较 研究组治疗后第2、3个月末HAMD评分均较治疗前下降（P＜0.01），对照组治疗后第1、2、3个月末HAMD评分均较治疗前下降（P＜0.05）；治疗后第2、3个月末研究组HAMD评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较（）

表1 两组治疗前后HAMD评分比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

个月研究组（n＝30） 23.80±4.70 20.12±3.23 10.47±2.56**△ 7.53±2.88组别 治疗前 治疗1个月 治疗2个月 治疗3**△对照组（n＝30） 22.30±5.10 17.33±4.24*11.65±3.22* 9.49±2.11*

2.2 两组治疗后疗效比较 治疗后研究组治愈8例（26.67%），显效 14例 （46.67%），好转 6例（20.00%），无效2例（6.67%），总有效率为93.33%；对照组治愈5例（16.67%），显效11例（36.67%），好转10例（33.33%），无效4例（13.33%），总有效率为86.67%。研究组总有效率高于对照组（μ＝1.846，P＜0.05）。

2.3 两组不良反应记录 对照组治疗过程中出现恶心、食欲不振5例，头晕3例，失眠3例，口干5例，便秘5例，心悸2例，腹泻1例，胃肠胀气2例，上述不良反应症状较轻，患者均表示可以坚持，并于继续服药后（约2个月后）症状消失。研究组未发生任何不良反应。所有参与研究的患者治疗前后血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能均未见明显异常改变。

3 讨论

中风后抑郁是继发于卒中以后而出现的精神障碍，目前对其尚没有明确的概念和诊断标准。中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”［3］，国际疾病分类第10版（ICD-10）把其归于“器质性精神障碍”［4］，美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”［5］。最新研究显示：中风后抑郁在中风发生5年内的发病率为31%［6］。中风急性期（1月以内）、恢复期（1～6个月）、后遗症期（大于6个月）的发病率分别为 33%、33%、34%［7］。

中风后抑郁的发病机制尚未完全明确，目前主要有以下几种观点：（1）遗传因素影响。据有关研究显示［8］，有抑郁家族史及抑郁倾向的个人容易发生中风后抑郁；（2）生物机制。卒中后引起脑神经损伤或者卒中刺激等多方面原因导致五羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）和多巴胺（Dopamine，DA）系统的失衡，在中风后抑郁患者的血清和脑脊液中也能发现5-HT明显减少［9～11］。（3）社会心理学说。卒中患者平素性格比较要强，一旦受到疾病打击，生活能力突然下降，自己难以接受，导致自责、自我否定，从而出现不欲与人交流，对生活失去信心，情绪低落等表现。中风后抑郁是多方面因素共同作用的结果，所以治疗应当考虑多方面因素，主要包括两方面，一是对于脑血管疾病的基础治疗及积极进行康复治疗，增强患者恢复信心；二是适时开导患者，达到移情易性的目的。

中风后抑郁属于中医学“郁证”范畴，病位在脑，辩证多从“气”“痰”“瘀”入手，其病机特点既有中风的痰浊、瘀血阻络，又有肝气瘀滞、情志不畅。化痰通络饮采用清半夏、竹茹、天竺黄祛痰通络；丹参、赤芍、红花、桃仁活血化瘀以通络；天麻载药上行头脑，以达病位；白术健脾，断绝痰饮之来路；泽泻利湿而不伤正，以助祛痰之功；百合、郁金以疏肝行气解郁。全方共奏活血化痰行气通络之功，组方契合本病发生发展的病机。

本研究观察化痰通络饮和盐酸帕罗西汀的疗效及安全性，根据HAMD评分对比发现：盐酸帕罗西汀疗效显效较快，服药1个月即有效果，化痰通络饮服用1个月效果不明显，但是化痰通络饮服用2个月后出现显著效果，说明中药调理中风后抑郁显效较慢，需要一段时间的持续服药。在服药2个月以后，研究组和对照组比较差异有统计学意义，说明中药效果比盐酸帕罗西汀好。根据连续3个月的观察发现，盐酸帕罗西汀早期治疗效果显著，但随着时间的延长，效果下降，这可能和患者逐渐出现耐药性有关系；化痰通络饮疗效前期不明显，随着服药时间延长，效果逐渐明显，表明中药调理此疾病需要一段时间的药物积累。观察两组的疗效和不良反应对比，发现盐酸帕罗西汀总体有效率不如化痰通络饮，而且安全性差，易引起患者不良反应。

综上所述，化痰通络饮治疗中风后抑郁疗效显著，安全性高，但需要坚持服药，值得临床进一步推广应用。