右美托咪啶联合奥氮平在心脏术后ICU谵妄的疗效评价

邢乃姣 王 梅 孙晓娜 徐 峰 刘玉美

谵妄是一种急性器质性脑综合征，以急性起病、波动病程为特征，是与意识障碍相关联的广泛的认知障碍，临床上出现意识、定向力、注意力、记忆力、思维、感知觉与行为等多方面的改变［1］。谵妄是ICU患者普遍存在的一种综合征，ICU患者出现谵妄则称为ICU谵妄，其特点是患者精神状态急性变化，包括注意力不集中，急性思维混乱与意识改变［2］。ICU谵妄是心脏手术患者术后比较常见的一种并发症，对心脏手术患者术后恢复带来不良影响［3］，可能会延长呼吸机使用时间、ICU停留时间和平均住院日，增加住院费用和术后住院死亡率，并成为影响患者预后、术后生存质量的主要因素［4］。本研究拟探讨右美托咪啶联合奥氮平在心脏术后ICU谵妄的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年7月～2017年9月青岛大学第二临床医学院接受治疗的心脏术后出现ICU谵妄的患者作为研究对象，患者或其家属均自愿并签署知情同意书，研究已获医院伦理委员会审核批准。入选标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ ～Ⅱ级；（2）全醉下行心脏外科手术，术毕患者清醒拔除气管插管；（3）患者在 ICU停留时间大于12 h；（4）患者返回ICU后，出现谵妄症状。通过谵妄评估量表（CAMICU）诊断标准确诊患者均存在ICU谵妄，相关诊断标准如下：（1）精神状态突然改变或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思维紊乱；（4）意识程度的改变（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。包含以上1、2、3三项或是1、2、4三项则得以确诊存在ICU谵妄。排除标准：（1）既往有严重颅脑损伤、脑卒中等中枢神经系统疾病并有神经系统后遗症；（2）既往有精神疾病病史；（3）严重肝肾功能不全；（4）沟通有障碍的患者；（5）术中出现心跳骤停与心肺复苏者等严重不良反应；（6）乙醇成瘾、药物滥用史。本研究共入组患者60例。研究组入组30例，其中男19例，女11例；年龄67～35岁，平均（44.74±3.93）岁；包含二尖瓣置换术患者14例，主动脉瓣置换术患者11例，冠状动脉旁路移植术患者5例。对照组入组30例，其中男20例，女10例；年龄68～37岁，平均（44.78±3.96）岁；包含二尖瓣置换术患者15例，主动脉瓣置换术患者10例，冠状动脉旁路移植术患者5例。两组患者年龄、性别、手术方式等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 研究组静脉微量泵入负荷剂量为1μg／kg的右美托咪啶（批号：国药准字H20110098），在10 min之后按照每小时0.2～0.7μg／kg的速率对患者维持微量泵入右美托咪啶，并每天给予患者口服5 mg的奥氮平（批号：国药准字H20052688）。对照组每天给予患者口服奥氮平片5 mg（批号：国药准字H20052688）。当患者镇静程度评估表（RASS）评分≥2分，且持续的时间大于5 min时，则对患者静脉注射地西泮注射液（批号：国药准字H41025470）。

1.2.2 观察指标 （1）计算和统计两组心脏术后ICU谵妄患者的治愈用时，RASS评分≥2分的人次，采取RASS对患者的镇静状况予以评定，从－5～＋4分，－5分表示昏迷，－4分表示重度镇静，－3分表示中度镇静，－2分表示轻度镇静，－1分表示昏昏欲睡，0分表示清醒平静，＋1分表示不安焦虑，＋2分表示躁动焦虑，＋3分表示非常躁动，＋4分表示有攻击性。（2）计算和统计两组心脏术后ICU谵妄患者的治疗满意度，按照自己设计的治疗满意度调查问卷予以调查分析，治疗满意度调查问卷满分是100分，十分满意：患者的治疗满意度调查问卷得分值≥90分；比较满意：患者的治疗满意度调查问卷得分值≥75分且＜90分；基本满意：患者的治疗满意度调查问卷得分值≥60分且＜75分；不满意：患者的治疗满意度调查问卷得分值＜60分，治疗满意度计算方法为：（基本满意病例数＋比较满意病例数＋十分满意病例数）／总例数×100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，治疗时间、RASS评分≥2人次用均数±标准差（）表示，行 t检验；治疗满意度用 n（%）表示，行卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心脏术后ICU谵妄患者的治疗时间、RASS评分≥2人次比较 研究组治疗时间较对照组缩短，RASS评分≥2人次较对照组减少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心脏术后ICU谵妄患者的治疗时间、RASS镇静评分≥2人次比较

2.2 两组心脏术后ICU谵妄患者的治疗满意度 研究组不满意2例（6.67%），基本满意8例（26.67%），比较满意7例（23.33%），十分满意13例（43.33%），治疗总满意度为93.33%；对照组不满意10例（33.33%），基本满意6例（20.00%），比较满意6例（20.00%），十分满意8例（26.67%），治疗总满意度为66.67%。研究组治疗总满意度高于对照组（χ2＝6．67，P＝0．0098）。

3 讨论

ICU内发生的谵妄具有急性波动性精神异常、病情发展迅速、急性起病等特点，以急性认知功能紊乱和意识反复波动为主要特征［5］。ICU谵妄是ICU住院患者的预后不良的独立危险因素，其发生率达20%～80%［6］。Jodati A等［7］报道在 329例心内直视手术患者当中，有 16例（4.9%）在 ICU内出现谵妄。Kazmierski J等［8］报道在113例冠状动脉旁路移植手术（CABG）患者中，有41例（36.3%）患者术后在ICU内出现谵妄，Guenther U等［9］报道在215例年龄＞50岁的心脏手术患者中有67例（31.2%）发生谵妄。Arenson BG等［10］报道在1 010例心脏手术患者中有148例（14.7%）术后在ICU内发生谵妄。心脏手术后患者在ICU一旦出现谵妄等精神障碍，可能会增加心脏术后住院死亡率，延长呼吸机佩戴时间、ICU停留时间，增加平均住院日，加重患者经济负担，成为影响心脏术后患者预后及生存质量的重要因素［11］。如何有效处理心脏术后ICU谵妄，被认为是围手术期的一个重要挑战［12］。

奥氮平能够选择性地作用于心脏术后患者中脑边缘系统相关多巴胺通路，能够对患者体内的多巴胺以及五羟色胺受体产生阻滞效果，将患者的相关症状和认知功能相关障碍进行改善［13～15］。右美托咪啶是具有高选择性的一种α2肾上素能受体相关激动剂药物，可以对患者产生镇痛、镇静、抗焦虑等作用，对交感活性产生抑制，对心血管没有抑制作用，具有比较高的安全性［16～18］。本研究结果显示，研究组治疗时间较对照组缩短，RASS评分≥2人次较对照组减少；研究组治疗总满意度高于对照组。分析原因，主要是由于奥氮平能够使心脏术后ICU谵妄患者的认知功能障碍得到明显改善［19，20］，而右美托咪啶的作用时间相对比较短，可以对心脏术后ICU谵妄患者的镇静深度予以有效调节，右美托咪啶也存在镇痛效果，所以将右美托咪啶联合奥氮平运用于心脏术后ICU谵妄患者中，可以使心脏术后ICU谵妄患者的认知功能明显改善，并获得良好的镇静作用及镇痛效果，促使心脏术后ICU谵妄患者保持放松状态，促使心脏术后ICU谵妄患者尽快治愈，对心脏术后ICU谵妄患者的焦虑以及恐惧等不良心理予以有效改善，在心脏术后ICU谵妄患者入住ICU的期间防止出现睡眠剥夺，使其睡眠状态保持良好［21，22］。张健等［23］研究显示，对照组心脏术后 ICU谵妄采用奥氮平治疗，治疗组心脏术后ICU谵妄患者采用奥氮平加右美托咪啶治疗，治疗组患者的治愈时间、RASS≥＋2分的人次与对照组比较差异有统计学意义。其研究结果和本研究结果具有相似性，展示出右美托咪啶联合奥氮平应用于心脏术后ICU谵妄患者临床治疗中的可行性和优点。另外，对心脏术后ICU谵妄患者除了药物治疗之外，还需保证监护室环境比较安静，予以心脏术后ICU谵妄患者心理方面的护理，在对心脏术后ICU谵妄患者开展相关操作之前做好解释工作等，有效改善心脏术后ICU谵妄患者病情，促使患者尽快康复。

综上所述，采用右美托咪啶联合奥氮平治疗心脏术后ICU谵妄效果确切，临床中可进一步推广使用。