球囊导管逆行性静脉栓塞术治疗肝硬化胃底静脉曲张1例报告并文献复习

金倩雯，姚群燕，罗剑钧，陈世耀，涂传涛*

1.复旦大学附属中山医院消化内科，上海 200032 2.复旦大学附属中山医院介入治疗科，上海 200032

门静脉高压患者中约20%出现胃底静脉曲张(gastricfundal varices，GFV)[1]。尽管与食管静脉曲张相比，GFV出血发生率较低，但由于其曲张静脉粗大、位置特殊和高血流量，较难通过内镜成功治疗[2]。此外，GFV具有更高的再出血风险和死亡率[3]。球囊导管逆行性静脉栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)是治疗GFV和降低GFV再出血风险的安全有效的方法[4]。BRTO通过暂时阻塞门体分流的流出静脉，然后将硬化剂注射到病变部位。目前BRTO在日本和韩国广泛使用，但在国内关注较少。本文报告1例采用肝硬化胃底静脉曲张患者的BRTO治疗经过，并进行文献复习，为临床提供参考。

1 病例资料

1.1 外院诊断经过 患者，女性，68岁，因“右上腹部疼痛伴乏力2个月余”入本院消化内科诊治。患者入院前2个月无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性隐痛和胀满，无放射性疼痛，疼痛发作与进食、体位无关，伴有乏力，无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便和腹泻，于当地医院就诊。上腹部CT检查提示：肝硬化伴胃底静脉曲张、脾肿大、胆囊小结石、血吸虫肠病；胃镜检查示：胃底曲张静脉球及其周围见曲张静脉，未见食管曲张静脉。患者既往有明确慢性乙型病毒性肝炎史，服用恩替卡韦(0.5 mg，每日1次)，但未规律随访肝脏生化学及病毒学指标。此外，患者还有血吸虫病、高血压、白癜风病史，无烟酒嗜好，否认家族遗传病史。

1.2 本院诊治经过 入本院查体：神志清楚，慢性肝病面容，双手臂和腹部见片状白斑，无肝掌、蜘蛛痣，心肺检查(-)，腹平坦，腹壁未见曲张静脉，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2 cm可及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。实验室及特殊检查：Hb 109 g/L，血小板计数 96×109/L，白细胞计数 2.93×109/L，凝血酶原时间(PT)13.4 s；HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)，HBV-DNA低于检出下限；肝功能：总胆红素(TB)/结合胆红素(CB)13.1/4.9 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)/天冬氨酸氨基转移酶(AST) 27/32 U/L，白蛋白(ALB)33 g/L，白球比值(A/G)0.9，碱性磷酸酶(ALP) 99 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)34 U/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP) 17.6 ng/mL，癌胚抗原(CEA) 6.4 ng/mL、糖基抗原(CA)19-9 47.7 U/mL。主要诊断：乙肝后肝硬化肝功能失代偿期(Child-Pugh A级)；孤立胃底静脉曲张；原发性高血压；白癜风。

患者入本院后完善肝硬化评估。复查胃镜：食管正常；孤立胃底静脉曲张，达3.6×2.8 cm2(图1A,1B)。多层螺旋CT门静脉系统成像(CTA)提示：肝硬化，门脉高压，胃底静脉及脾静脉曲张，胃肾分流，脾大(图1C,1D)。经颈静脉插管肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)测定门静脉高压，结果为16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。考虑患者存在曲张静脉首次出血高风险，经过多学科团队(MDT)讨论，在抗病毒及对症处理的基础上，行BRTO，手术进展顺利。术后未发生并发症，患者好转后出院。随访3个月，患者未发生曲张静脉出血，继续随访。

图1 胃镜结果及门静脉CTA成像

A： 正常食管；B：胃底静脉曲张；C：CTA成像；D：CTA重建图像

2 文献复习

2.1 文献搜集 以“balloon-occluded retrograde transvenous obliteration”“BRTO”“B-RTO”为关键词在Pubmed，以“BRTO”或“球囊导管逆行性静脉栓塞术”为关键词在中国知网、万方及维普数据库进行检索，检索时限为自建库至2018年8月的研究。纳入标准：门脉高压胃底静脉曲张患者，有出血风险或是活动性出血，干预措施为BRTO治疗。纳入前瞻性及回顾性研究，排除同一作者重复发表或缺失重要研究数据的文章。共找到满足条件的中文文献1篇，英文文献32篇，共33篇，病例数1 659[5-37]。

2.2 患者一般资料分析 共有4个国家的33项非对照研究(32项回顾性研究、1项前瞻性研究)符合纳入标准(表1～3)。共纳入1 659例患者中，1029例(62.0%)为男性，630例(38.0%)为女性。其中提供年龄的1 456例患者的平均年龄为62.6岁。在提供肝硬化病因的患者中，270例(16.3%)为乙型肝炎，694例(41.8%)为丙型肝炎，366例(28.2%)为由酒精引起的肝硬化，329例(19.8%)为其他原因引起的肝硬化。在提供Child-Pugh分级的患者中，672例(42.3%)为A级，738例(46.5%)为B级，177例(11.2%)为C级。

2.3 BRTO治疗 1 659例患者中，43例患有肝性脑病。其中，有2例(0.1%)经BRTO治疗肝性脑病，余1 657例以治疗胃静脉曲张为目的。43例肝性脑病患者接受BRTO后症状均改善。在1 659例中，1 546例(93.2%)使用乙醇胺油酸盐，22例(1.3%)使用十四烷基硫酸钠(STS)泡沫，36例(2.2%)使用聚多卡醇泡沫，55例(3.3%)使用国产硬化剂聚桂醇。

2.4 临床结局 BRTO手术成功率为93.57%(1 399/1 495)，CT或内镜检查示胃静脉曲张完全或大部分消退(86.54%，1 106/1 278例)，食管静脉曲张加重发生率为35.5%(449/1 264例)。BRTO轻度并发症主要有一过性血尿318例(49.1%，13项相关研究)、发热283例(45.1%，12项相关研究)、腹腔积液118例(14.9%，16项相关研究)。严重并发症发生率为3.7%(53/1 437例)，其中，门静脉或脾静脉栓塞13例(0.9%)、肺栓塞9例(0.6%)、肾静脉栓塞4例(0.3%)等。

33项研究中，15项随访1年生存率为83.1%～100%，平均(92.5±4.5)%；15项随访3年生存率为65.7%～100%，平均(81.7±10.8)%；13项随访5年为39%～85%，平均(64.8±12.7)%。

3 讨 论

3.1 胃静脉曲张及分型 胃静脉曲张一旦出血，往往出血迅猛，且易反复出血，患者死亡率高。研究[38]认为，1年、3年、5年的胃静脉曲张累计出血率分别为16%、36%、44%。由于缺乏随机对照试验，胃静脉曲张尚缺乏统一的治疗规范，如何选择适宜的治疗方法一直是临床面临的难题。目前胃静脉曲张多采用Sarin’s分型方法[1]。根据静脉曲张与胃和食管的关系，该分型方法将胃静脉曲张分为4型。(1)胃食管静脉曲张(GOV)1型(GOV1)：食管静脉曲张跨过食管、胃交界处，沿胃小弯向下延伸2～5 cm。(2)GOV2：食管曲张静脉跨过食管、胃交界处，向胃底部延伸。(3)孤立性胃静脉曲张1型(IGFV)1型(IGFV)：曲张静脉位于胃底部，无食管静脉曲张。(4)IGFV2：曲张静脉位于除胃底外的其他部位，如胃体、胃窦、幽门或十二指肠，无食管静脉曲张。其中，GOV1是最常见的类型(75%)；其次为GOV2(21%)与IGFV1(4%)，两者出血率高于GOV1(达55%、78%)；IGFV2型较少见(2%)，出血率约为9%[1]。与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张出血发生率较低，但预后较差。胃静脉曲张出血导致更大的出血和输血需求，以及更大的再出血风险和更高的死亡率[3]。

3.2 BRTO 1996年，Kanagawa等[39]首次报道了BRTO治疗肝硬化门脉高压导致的胃静脉曲张破裂出血的疗效。其用球囊导管阻塞门体系统流出静脉，然后将硬化剂注射到曲张静脉中。静脉进入的常见部位是股静脉或颈内静脉。将阻塞球囊保持在原位数小时，以确保在曲张的静脉内有足够的硬化剂停留，并避免硬化剂回流到全身或门静脉血管中引起异位栓塞。BRTO有2个主要的临床适应证：(1)伴有自发性分流的胃静脉曲张；(2)难治性肝性脑病[2]。相对禁忌证包括严重凝血功能障碍(通常与肝功能衰竭相关)、脾静脉血栓形成、门静脉血栓形成和不受控制的食管静脉曲张破裂出血。术前必须进行门静脉系统CT成像，以明确是否存在门体分流，并评估门静脉的解剖结构及通畅性。

Akahoshi等[16]研究了BRTO的长期效应，发现术前有出血史的患者术后8年再出血率为14%，无出血史者术后8年无出血。Lee等[40]报道，BRTO术后1年及3年再出血率均明显低于经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)术后(8.6%vs19.8%，22.7%vs48.2%；P=0.006)。上述研究表明，BRTO在胃静脉曲张止血方面比TIPS更有效，且再出血风险更低。

BRTO治疗后门静脉向肝血流增加，使肝功能改善，故也可用于肝功能较差、存在肝性脑病、不能耐受TIPS术患者[41-43]。既往多项研究[3,44-46]发现，肝性脑病症状在BRTO术后显著改善。然而，BRTO术后门脉高压可能加重，引发相关并发症，如食管静脉曲张出血及门脉高压性腹腔积液，因此其应用及适应证仍存在一定争议。Park等[4]的一项荟萃分析提出，BRTO的并发症包括一过性血尿(69.8%)、发热(51.1%)和腹腔积液(9.2%)；食管静脉曲张加重发生率为33.3%、肺栓塞发生率为0.13%；在1 016例患者中，并发症发生率为2.6%，死亡率0.2%(死因与病情进展相关)。

3.3 该例患者选用BRTO情况 本例患者系农村老年女性，乙肝后肝硬化伴孤立胃静脉曲张。患者胃底静脉瘤达3.6×2.8 cm2，且HVPG值明显高于出血临界值(12 mmHg)，存在首次出血高风险，需采取预防出血措施。目前预防或控制曲张静脉破裂出血主要方法为内镜治疗，但该例患者为孤立性胃底曲张静脉呈瘤状，相对粗大，内镜下套扎较困难，且套扎术后易形成致命性的溃疡出血；此外，患者门静脉系统与腔静脉之间存在胃肾分流，硬化剂及组织粘合剂可进入下腔静脉并引起致命性的异位栓塞。因此，内镜下的套扎、硬化剂及组织胶注射技术不适用于该例患者。介入治疗中，TIPS对于活动性出血及再出血控制率高，优于内镜治疗，但术后易导致肝性脑病等并发症，存在支架阻塞或分流道狭窄等缺点。相比于TIPS，BRTO更适用于孤立性胃底静脉曲张且存在自发性分流道的患者。但该方法减少门静脉分流，增加了门静脉入肝血流，因此在改善肝功能的同时，可能加重门静脉高压性腹腔积液、门脉高压性食管静脉曲张，须引以警惕。