农村老年人医疗需求与新农合保障调查研究

赵阿倩?郝一鸣?谢明君?刘宗斌?付厚民

【摘 要】 文章以实地调查数据为基础，对农村地区老年人医疗需求与新农合政策进行评价分析，发现农村老年人医疗需求中，门诊需求是基础，住院保障需求多，药品需求为附加。归纳了新农合政策运行中存在问题：政策宣传不到位，老年人对制度认识不清，门诊需求满足不到位，住院需求显瑕疵，药品需求不到位。提出新农合政策优化的政策建议：政府及有关基层组织应当加强政策解释与宣传，优化合疗门诊报销路线，加快分级诊疗制度推行，结合实际扩大报销药品种类，满足老年人药品需求，积极促进新农合与城镇居民医疗保险并轨。

【关键词】 新农合；农村地区老年人；医疗需求

一、引言

截至2017年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口17.3%。预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%。①数字显示，中国步入老龄化社会速度之快、规模之大，世界前所未有。而第六次人口普查数据显示，我国农村人口老龄化具有程度高于城镇、速度快于城镇、地区差异大于城镇、老年人口多于城镇等特征，[1]均表明我国农村地区人口老龄化问题格外严峻。Grossman健康需求模型理论认为，[2]随着年龄的增加，老年人个体的健康存量呈现降低趋势，发病、死亡以及失能的风险呈现上升趋势，医疗支出也会相应增加。但农村老年人从经济实力、医疗保健花费等方面与城镇老年人相差悬殊，且常年从事农业劳作容易导致其年老身体机能受损、慢性病频发，身体健康状况较差。因此，农村老年人属于社会弱势群体，研究其就医现状与医疗需求具有极大现实意义。

新农合制度对保障农村地区老年人获得基本卫生服务、定期身体健康检查、特殊慢性病补助报销、大病及灾难性疾病的医疗救助方面发挥了重要作用，基本满足老年人基本医疗需求、保障其身体健康，防止其家庭因病返贫。但新农合制度在发展过程中也面对诸多问题和挑战，研究显示：新农合的运作程序过于繁琐，社会满意度还不是太高、[3]大病统筹与保小病矛盾问题、[4]报销比例低，无法从根本上解决农民“因病返贫，因病致贫”的问题等。[5]但是相关的研究文献时限过早，研究视角单一，为了更好地了解新农合在保障农村老年人医疗需求中的现状与问题，随之提出完善该制度的思路与建议，笔者特选取陕西省杨凌区五个乡镇，共计10个乡村作为研究点，进行田野调查。

二、实地调研状况

1、调查地基本状况

杨凌区，又称杨凌农业高新技术产业示范区，隶属陕西省，位于陕西关中平原中部，是中国第一个农业高新技术产业示范区。杨凌区常住人口20.34万人，城镇居民人均可支配收入约为33000元，农村居民人均可支配收入约为13800元。陕西省新合疗覆盖率达99.97%，基本实现全面覆盖，2017年杨凌地区新农合村民个人筹资人均150元。

2、调查数据

研究采取深度访谈和问卷调查费。深度访谈对象为杨凌区五个乡镇各一个乡村的主要相关人员，包括60岁以上老年人、村委会主任、村卫生室医生，有效样本共40份。问卷调查主体为杨凌地区两个乡镇两个乡村共300余位老年人，调查有效样本为300份。

深度访谈目的为获得农村老年人对新农合的真实态度和看法，主要包括老年人在生病、住院时使用新农合报销、结算的具体情况，掌握老年人医疗需求。通过访谈村长与村医获得该村基础人口、经济状况信息；了解该村及杨凌地区新农合政策报销比、起付线、报销方式等具体政策规定，获知农村地区老年人的常见病及其整体健康状况。并运用SPSS软件进行数据分析，寻求影响农村老年人健康状况的因素，探究经济状况与老年人医疗需求的关系。农村地区老年人对新农合政策满意程度和意见、看法，来剖析新农合政策在基层执行的问题。

三、农村地区老年人医疗需求与新农合政策保障分析

深度访谈发现，农村老年人对新合疗定位为医疗保险、保障政策，对政策总体持认可态度；医疗需求和健康保障意识强烈。问卷收集的数据显示，78.3%老年人对新农合制度持满意态度。这与学者“新农合政策实施后，农村地区老年人对医疗服务的需求和利用明显增加”观点基本一致。李某说道：“（上世纪）60-70年代看病会拖，现在国家政策好，看病也能报销，每个月也有将近200元的养老保险，有点难受就赶紧来医疗站看一下”（编码：230）。下文将把老年人医疗需求细分为门诊需求、住院需求和药品需求三大部分进行叙述。

1、门诊需求是基础

杨凌區新农合政策为参合农民每人每年可使用门诊统筹基金150元，其中60元在村卫生室按照75%比例报销，90元在一级医疗机构报销。也就是说在老年人在基层卫生组织即卫生室一年有60元的报销金额。在访谈中，很多老年人都表示自己的惯常做法为小病去小诊所，大病去大医院，而且一般对小诊所的常见病治疗都持认可、满意态度。问卷数据分析显示，农村老年人去卫生室次数一年4次以下人数居多，占比46%约为一半，而一年5～8次的概率也较大，占比为37%。可见，卫生室是农村地区老年人看病求医的第一站点和经常站点。但是它的报销金额上限仅为60元每人，显然，这对身体机能受损、免疫力下降，身体虚弱易生病体质的老年人来说是远远不够的。陈某说：“60元根本不够花，还没挂几瓶吊针钱就花完了。平时还是要多锻炼，尽量自己抵抗。参与合疗主要是图个保险作用，谁都不想生大病么。（编码：228）”

2、住院保障需求多

《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》指出，要继续加大投入力度，完善大病保险政策，新农合新增筹资中的一定比例要用于大病保险，进一步调整完善大病保险统筹补偿方案。②可以看出新农合政策的突出特点在于大病统筹，换而言之，当农民发生重大疾病，需要住院治疗时，新农合真正的救济作用要得以体现。

农村老年人的住院就医，按照相关规定，以杨凌区为例，“在示范区内由政府主办的镇办卫生院和社区卫生服务中心住院，起付线为300元，报销比例为符合规定费用的90%；在示范区内民营一级医院住院，起付线为300元，报销比例为符合规定费用的80%；在示范区医院住院，起付线为750元，报销比例为符合规定费用的75%。”③可以看出，由基层到上层，住院合疗的起付线越来越高，报销比例越来越低。这也是在访谈中，Y镇卫生院医生提到的双向转诊政策贯彻：“先上卫生室看病，卫生室看不了的话转给卫生院，卫生院看不了的话转给县医院，县医院看不了再转给市医院，市医院看不了转给省医院。然后如再恢复的时候，上面把病情稳定的转移下去。（编码：1172）”

但是笔者在与一位杨凌示范区下乡到L镇卫生院医生交流中了解到，“每年的体检在示范区医院进行，镇卫生院没有相关设备。卫生院多方面落后，打药单的机器经常出问题，缺药，药的种类少，一般只看一些小病。急诊只接外伤，严重都是送去示范区医院。村民抱怨卫生院程序繁琐，药少”。（编码：1132）显然，乡镇卫生院在仪器、设备、药品各方面不能满足较严重疾病的老年人，双向转诊制度在实行中遇到了现实物质技术条件的阻碍。基于经济因素考虑，很多老年人及其家庭为了追求更高的性价比、更大的实惠，充分了解各个医院起付线和报销比区别后，会选择到私立医院（民营一级医院）去住院治疗。

学者赖国毅利用于北京大学国家发展研究院主持的“中国健康与养老追踪调CHARLS”数据库，采用队列分析和多项Logistic逐步回归分析。得出结论为农村老人在正式医疗的选择上更倾向于村诊所和二级以上医院，较少选择乡镇卫生院。[6]与笔者研究对比，相同点为老年人都较少选择乡镇卫生室，其主要原因为镇卫生院各方面落后，在设备和药品不能满足老年人，当老年人有小病或常见病时会出于方便省事角度选择村卫生室；当病情超过小病范围时，卫生院设备不能满足老年人住院治病、检查的需要。但笔者与学者结论不一致的一点是，农村老年人病情较为严重时，并未倾向于选择二级以上医院（区医院），而是更多倾向于选择民营一级医院；只有当老年人生重大疾病时，才会便倾向于选择二级以上医院。笔者上述观点与学者王俊通过MNL模型分析得出的结论不谋而合，他认为在农村地区，当影响需求的条件发生变化时，反应最敏感的是对私人机构的需求。如果公办卫生医疗机构的治疗成本提高，人们将会在自我治疗和到私人机构治疗间进行权衡；如果私人机构的治疗成本更低，他们会选择到私人机构治疗。[7]政策与现实条件的双重作用下，赵某说：“我在杨凌Y医院（注：为某民营医院）住过院，这个医院的报销比例有80%，比较高了。报销起步的费用点也低，300元以上起步报销，相比示范区医院700元以上才可以报销的情况，这个医院报销政策比较吸引病人”。（编号：245）

3、药品需求为附加

看病与吃药这两者犹如鸟之两翼、车之双轮，不可分割。门诊与住院治疗的产物都有药物治疗，都会让老年人产生药物需求。但经常吃药的老年人为慢性病患者，并且农村地区患有慢性病的老年人比重很高。问卷调查数据显示，39%老年人表示其患有关节炎或者风湿病；36.7%老年人表示其患有高血压等慢性病。慢性病可以分为一般慢性病和新农合门诊特殊慢性病。杨凌区新农合门诊特殊慢性病病种现有29种，参合患者持新农合门诊特殊慢性病补助卡可享受区内定点医疗机构即时结算报销。根据2017《咸阳市新型农村合作医疗管理办法》规定，确定了32种新农合门诊特殊慢病病种，对比可得各地区关于特殊慢性病病种确定标准、报销方式不一，这直接影响到慢性病患者的切身利益。

张某说：“自己老伴是糖尿病慢性病患者，享受慢性病卡补助政策，以前是每个月补助800元，今年是报销7%。但是，在大医院买药价很贵，在其他药店买药又不能报销。还有糖尿病患者的中成药、进口药等五种并发症不报销，有时候还会出现‘倒贴现象，政策造成大医院得利，但是真正的患病者还会多花钱”。（编号：246）

这就引出了药价问题，刘某说：“药店和镇上的药比较便宜，但因为年龄大去镇上不方便，平常多去药店。卫生室的药价格不透明，医生说多少就是多少”（编号：222）。关于卫生室药品来源及定价，Q村卫生室医生表示“大多数药都是通过‘三统一④渠道购买，但是若其价格低于市场价则不发货，也有部分是通过医药公司进货。三统一渠道购买的药品价格统一，零利润、但是有补助；医药公司购买则可收取手续费、诊疗费（5元/次）”（编号：Q2192）。据此可得，农村卫生室药品进购、定价以“三统一”政策为主，辅之以自主进货。2017年，我国所有公立医院全部取消药品加成⑤，据不完全统计，为百姓节省药品费用600亿元到700亿元。为何在医药政策如此惠民的前提下农村老年人还会大量抱怨公立买药贵呢？邓立东从药品质量的保证体系、药学服务、药品使用结构以及体制、运行机制等方面剖析表明市场经济体制下药品价格差异不可避免。[8]

卫生室、医院和药店各自性质导致其销售药品价格差异较大，农村老年人因此对用医疗卡买药持消极态度。廖某说：“用合疗买药贵，往往扣完合疗的钱后自己还要补，比不用合疗花的多。只能用60元，不够用”。（编号：225）还有大量的特殊慢性病患者和住院患者只能在医院买药才能享受新农合的相关报销政策，以前文列举编码246为例。可见，大量农村老年人的药品需求因为新农合报销制度被压抑。

四、新农合政策运行中存在的主要问题

1、政策宣传不到位

实践反映农村老年人对新农合只知其一不知其二，只是片面看到新农合个人上缴费用逐年提高，老人说：“合疗从2005年开始实施费用是10元涨至2017年的150元，每年的涨价基本都是20元，一个家正常四口，加上两位老人共6人，现在算下来一年得交个1000块才行，往后真怕交不起合疗费”（编码：214）。但却对新农合制度概念不清，对其具体筹资原则、筹资方式、报销方法都不了解。新农合采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，也就是说新农合基金筹集方式多元，并不是仅依靠农村村民個人缴费来进行筹集，而其主要资金来自于集体和政府筹资。以杨凌地区为例，2017年杨凌区新农合筹资标准为620元，其中各级财政补助为人年均470元（中央补助320元，省级补助126元，示范区和杨陵区各补助12元），个人缴费标准仅为每人年150元。

老年人作为新农合占比大且最为重要的受益群体，作为新农合制度的既得利益者，极其有必要对新农合制度有客观的认识，才能基于政策理解做出理性的判断。百姓普遍抱怨但不知制度概念和实际变化的现状，需要相关政府单位、基层自治组织和基层卫生组织联合起来加强政策解释与宣传力度，让老百姓明白新农合每年具体政策及变化，促进老年人对新农合政策的客观全面认识。

2、门诊需求满足不到位，住院需求显瑕疵

已有研究中大多重视基层卫生室门诊需求问题，胡宏伟认为农村贫困老年人的潜在医疗需求主要是门诊需求；[9]孙梦洁认为应当积极发挥村诊所在农村医疗体系中的“守门人”角色等，[10]这与笔者通过问卷分析得出农村卫生室是老年人看病求医的第一站点和经常站点结论相似。有学者认为合疗门诊报销少于住院报销，因此导致农村地区老年人门诊需求压抑，但在笔者调查中发现压抑老年人门诊需求并不是合疗报销与住院报销差距的关系，而是新农合制度自身的局限性。新农合的特点就在于大病统筹，但在现实中老年人反而是小病不断，生重大疾病的概率较小。政府制定政策初衷与老百姓（特别是老年人这一群体）的实际需求之间存在固有矛盾，导致新农合制度在百姓口中评价不一，差距较大。

杨凌区基层门诊报销上限为每人每年60元，对此老人态度主要分为两类。一是认为报销费用不足，“合疗在医疗站不经花，一个人60元钱不够用，生病去医疗站挂了4天吊针报销后还要自己贴钱”。（编码：231）；二是认为报销费用闲置与浪费，“合疗在医疗站的钱有时花不完，过年前就会买一些常见药把那些抵消完，不然钱也就没了，明年也用不了”（编码：226）。

适当提高门诊报销费用，满足农村老年人门诊需求，让其在基层卫生室能看病、看好病。只有这样从小病抓起，控制老年人病情，才能缓解上级医疗机构就诊压力。另外，针对老年人在访谈中提到的“老人的錢不够用”、“年轻人的钱用不完”、“今年的钱用不完；明年也不能用”等这些问题来进行制度设计优化报销方式。

3、乡镇卫生院人员缺乏、设备落后

2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范；到2020年，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式逐步形成。笔者通过深度访谈两位卫生院工作者后，了解到新农合双向转诊制度在农村地区的运行现状。农村地区老年人的就医选择顺序为：村卫生室—杨凌区民营医院—杨凌示范区医院（咸阳、西安医院），对乡镇卫生室选择较少。这就导致分级诊疗制度中最为重要的一环‘双向转诊制度被架空，其架空的原因为两点，一为设备落后，二为人才稀缺。

但政府指导意见中早已明确提到大力提高基层医疗卫生服务能力与加强基层医疗卫生人才队伍建设。并且提出合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，满足患者需求，强化乡镇卫生院基本医疗服务功能。政策出台已经三年有余，但在基层仍然未能贯彻执行。从而引发政策虚化问题，对存在现实问题难以根除，使惠民政策难以发挥实际作用。基层卫生机构落后的设备与人才稀缺的现状共同导致了其缺乏双向转诊功能中承担基层慢性病诊治的能力和条件，优质医疗资源始终集聚在上层医疗机构，难以下沉。老年人在就医时只能舍弃报销政策最为优惠的乡镇卫生院，转而去民营医院、二级医院等，造成医疗资源的浪费与拥堵，从而造成医疗系统资源利用效率低下的恶性循环。

4、药品需求未重视

“基层买药报的少或不报销；慢性病或住院买药只能在医院购买才能报销；新农合在药品报销方面的限制种类多及卫生室、医院和药店各自性质导致其销售药品价格差异较大”，上述原因综合导致农村老年人对用医疗卡买药持消极态度。即新农合制度药品报销政策压抑了农村老年人药品需求。

人口老龄化问题严峻的当下，农村老年人从横向、纵向角度来看都处于弱势地位，只有充分满足其药品需求，才能让老年人从小病治起，做到防微杜渐，从而控制慢性病患者和老年人病情，减少其对医院访问次数，从而减少有限医疗资源浪费，缓解大医院就诊压力，发挥基层医院的作用，才能形成良性循环体制。

五、讨论与政策建议

1、讨论

笔者基于40份深度访谈记录，300份问卷数据分析及大量政府文件，结合已有研究，将农村地区老年人医疗需求细分为门诊需求、住院需求及药品需求，结合新农合制度进行田野调查，深入了解农村基层医疗卫生服务现状和老年人身体健康状况。发现老年人普遍对新农合制度持满意态度，但在访谈中也发现老年人对新农合制度概念不清、门诊需求满足不到位、双向转诊机制架空及药品需求未被重视等现实问题。

同时归纳梳理，勾画出农村地区老年人的就医选择路线：村卫生室—区民营医院—二级及以上医院，制约老年人选择的因素为自身健康状况与新农合报销制度（包括起付线与报销比两个因素）。新农合制度规定从基层到上层，起付线越来越高，报销比越来越低，以此实现“基层首诊”目的。老年人生病时往往从自身健康状况出发，确定病情是否严重，结合新合疗报销政策，据此选择出最适合自己的就诊医院。为何镇卫生院未列在老年人就医选择路线其中？为何报销力度最大的镇卫生院未成为农村老年人住院的第一选择，反而处于被老年人忽视、冷落地位？这引出由于仪器、设备落后及人才稀缺共同导致的“双向转诊”机制架空重大问题，反映出基层卫生机构卫生服务能力及慢性病治疗能力落后；政策缺乏良好的执行导致“分级诊疗制度”在广大农村地区难以发挥现实作用，优质医疗资源难以下沉及双向转诊制度架空势必造成上层医疗资源的紧张及拥堵，从而引发“看病难、看病贵”的恶性循环。

2、政策建议

（1） 新农合制度在农村地区推行16年有余，受经济发展、社会现实等条件影响该制度随之发生变化，政府及有关基层组织应当加强政策解释与宣传，让老百姓明白新农合概念、变动内容及原因。（2）要使基层卫生室做好“守门员”工作，就应建立新型基层卫生室门诊报销方式，适当提高农村地区老年人基层门诊报销费用，满足老年人的实际需要。政府及相关部门应优化合疗门诊报销路线，优化新农合门诊统筹基金高质量使用方法。（3）政府应提高执政能力，加快分级诊疗制度推行。大力构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的基本医疗卫生制度，促进合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化。（4）进行医药体制改革和新农合医药报销制度改革，结合实际扩大报销药品种类，满足老年人药品需求。（5）加快政策推进，积极促进新农合与城镇居民医疗保险并轨。

【注 释】

① 2018年2月26日全国老龄办召开的人口老龄化国情教育新闻发布会公布数据http：//www.xinhuanet.com/politics/2018-02/26/c_1122456862.htm.

② 关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知.

http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581sg/201704/aa3084a3dece4eee902d37e379667af7.shtml.

③ 杨陵区2017年新型农村合作医疗政策.

http：//www.ylagri.gov.cn/zwgk/gkinfocontent.chtml？id=aiu6fq.

④ 药品“三统一”就是以省为单位，以政府为主导，对医疗机构药品实行全程的统一采购、统一价格、统一配送管理.

⑤ 七部门：9月30日前所有公立医院取消药品加成_新闻频道_央视网（cctv.com）.

http：//news.cctv.com/2017/04/23/ARTIcNbsR0l15G1dBEFP9GEf170423.shtml.

【参考文献】

[1] 林宝.中国农村人口老龄化的趋势、影响与应对[J].西部论坛，2015.25（02）73-81.

[2] Grossman M.The Demand for Health：A theoretical and empirical investigation[M].National Bureau of Economic Research，Columbia：Columbia University Press，1972.

[3] 何佳馨.“新農合”的实施、问题及其制度完善[J].河南财经政法大学学报，2012.27（03）102-109.

[4] 于亚杰.农村合作医疗制度的历史回顾与现状反思[J].法制与社会，2015.11.215-217.

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[6] 赫思远，南向斌.杨凌失地农民现状调查及对策分析[J].安徽农业科学，2013.41（14）6528-6531.

[7] 赖国毅，万春.农村老年人初次就诊目的地及影响因素[J].中国老年学杂志，2017.37（19）4907-4908.

[8] 王俊，昌忠泽，刘宏.中国居民卫生医疗需求行为研究[J].经济研究，2008.07.105-117.

[9] 邓立东，陈东，岳宏东，邓航.如何看待医院药品价格与市场零售价格的差异[J].中国药房，2005.02.4-6.

[10] 胡宏伟，栾文敬，李佳怿.医疗保险、卫生服务利用与过度医疗需求——医疗保险对老年人卫生服务利用的影响[J].山西财经大学学报，2015.37（05）14-24.

【作者简介】

赵阿倩（1998—）女，汉族，陕西兴平人，西北农林科技大学人文社会发展学院本科在读.