富血小板血浆在胸部正中切口术后创面难愈并发胸骨骨髓炎治疗中的应用

刘文，夏先学，王东生

(川北医学院附属医院,四川南充637000)

临床上心脏搭桥术及换瓣术常采用胸部正中切口，但术后常出现切口愈合不良的情况，若得不到及时处理可并发胸骨骨髓炎，甚至诱发深部脓肿等严重并发症[1]。目前，临床多采用常规换药、负压吸引治疗及皮瓣转移修复治疗等手段，但存在治疗时间长、手术创伤大、易复发等不足，尚缺乏有效的治疗方法[2]。富血小板血浆(PRP)是通过一定比例混合激活剂及浓缩血小板液进而形成的凝胶物质，血小板在激活剂的作用下释放出多类生长因子，进而促进创面愈合。该法最早用于口腔创面的治疗，但关于胸部正中切口术后创面难愈并发胸骨骨髓炎的研究较少[3]。本研究观察了胸部正中切口术后创面难愈并发胸骨骨髓炎患者采用PRP治疗的临床效果，并观察其血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、促红细胞生成素(EPO)水平变化，深入探讨PRP治疗创面难愈并发胸骨骨髓炎的机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集川北医学院附属医院2014年6月～2017年1月实施胸部正中切口患者。纳入标准[4]：①年龄18～75岁；②实施胸部正中切口术，拆线后出现切口裂开、未愈合，出现局限性骨痛、发热等不适症状，外周血白细胞检查可正常，但血沉、CRP水平增高，经活检或影像学检查确诊为骨髓炎；③换药治疗2周以上或清创手术，效果不佳；④签署知情同意书。排除标准：①有凝血功能疾病者；②有肝肾功能疾病者；③有恶性肿瘤者；④有严重糖尿病、免疫系统及脑血管疾病者。共选取术后创面难愈并发胸骨骨髓炎患者65例，根据治疗中是否使用RPR分为观察组33例和对照组32例。 观察组男21例、女12例，年龄(59.3±7.8)岁，清创后创面面积(39.6±9.5)cm2，窦道位于胸骨前14例、胸骨后19例，窦道深(5.1±1.9)cm。对照组男19例、女13例，年龄(60.8±8.0)岁，清创后创面面积(40.2±10.5)cm2，窦道位于胸骨前12例、胸骨后20例，窦道深(5.0±2.1)cm。两组性别、年龄、创面面积、窦道位置及深度具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 治疗方法 两组均采取持续负压伤口疗法、基础治疗。取创面分泌物，根据细菌培养及药敏试验结果给予相应抗生素抗感染治疗；全身麻醉后进行彻底清创，并注意保护重要组织；清创后含庆大霉素的生理盐水、过氧化氢及碘伏溶液清洗创面，冲洗枪灌洗窦道；根据创面形状及大小修整负压泡沫敷料，并覆盖创面；固定透明敷料后接负压机，负压值稳定于-125 ～-120 mmHg；治疗模式：吸引6 min，间歇3 min，治疗24 h，更换负压吸管及敷料1次/3 d[5]。观察组同时采用RPR治疗[6]。患者清创前1 h取静脉血50 mL，以3 500 r/min离心15 min；去除下层细胞层，再以3 500 r/min离心15 min；底层物质即为PRP，均分为5份，冷冻保存4份。清创结束后，将钙凝血酶激活剂(青岛蓝江生物公司)与PRP同时注入窦道，直至溢出并均匀覆盖创面；静置3 min后形成PRP凝胶，加盖负压泡沫材料，具体方法同对照组。术后均继续应用敏感抗生素治疗，观察组更换敷料前需先应用冷藏的PRP凝胶。

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗2周时，取空腹静脉血，离心分离血清，ELISA法检测血清CRP、TNF-α、EPO；创面行压疮愈合计量表(PUSH)评分[7]，主要从创面组织类型、创面渗液量、创面面积3个方面进行评价，总分0～17分；随访3个月评价治疗结局，记录患者窦道封闭时间、创面愈合时间、住院时间及二次手术、窦道复发情况。

2 结果

2.1 两组血清CRP、TNF-α、EPO水平比较 两组治疗前血清CRP、TNF-α、EPO水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高，且观察组较对照组血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高(P均﹤0.05)。见表1。

表1 两组血清CRP、TNF-α、EPO水平比较

注：与同组治疗前比较，*P均﹤0.05；与对照组治疗后比较，#P均﹤0.05。

2.2 两组PUSH评分比较 两组治疗前PUSH评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后PUSH评分均降低(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组PUSH评分比较(分，

注：与同组治疗前比较，*P﹤0.05；与对照组治疗后比较，#P﹤0.05。

2.3 两组治疗结局比较 观察组窦道封闭时间、创面愈合时间、住院时间均短于对照组(P均<0.05)，见表3。观察组二次手术3例(9.09%)、窦道复发0例，对照组二次手术9例(28.13%)、窦道复发2例(6.25%)，观察组二次手术比例低于对照组(P<0.05)。

表3 两组窦道封闭时间、创面愈合时间、住院时间比较

注：与对照组比较，*P﹤0.05。

3 讨论

冠心病患者常采用心脏搭桥及瓣膜置换术治疗，胸部正中切口是标准手术入路。但常因开胸手术创伤较大，或患者伴有高血压、高血糖等疾病，导致切口不完全愈合或愈合不良，进而诱发感染；分泌物常通过胸部钢丝而浸润周围组织并造成胸骨后脓肿和骨髓炎，甚至形成慢性感染性窦道，影响预后并降低患者的生活质量[8]。临床主要通过清创和负压伤口疗法治疗本病，但由于无法保证引流效果及抗生素的长期使用，常导致窦道迁延难愈、感染加重，甚至并发纵隔脓肿等病症；此外，各类组织瓣、肌皮瓣修复创口，往往需要较长的修复时间，且创伤大，易遗留瘢痕畸形。因此，临床迫切需要寻找一种有效治疗胸部正中切口术创面难愈并发胸骨骨髓炎的方法[9，10]。

临床研究发现，PRP对糖尿病足创面、骨不连、关节软骨损伤、褥疮、下肢静脉溃疡、放疗后皮肤坏死等难以愈合的组织损伤具有较好的效果[11]。PRP经血小板激活后释放出多种生长因子，这些因子协同作用促进了局部修复细胞的增殖分化及细胞外基质的合成，从而增强了组织再生和修复能力[12]。本研究结果显示，两组治疗前PUSH评分比较差异无统计学意义，治疗后观察组PUSH评分低于对照组；观察组窦道封闭时间、创面愈合时间、住院时间短于对照组，且二次手术比例低于对照组，但两组窦道复发率比较差异无统计学意义。提示PRP用于治疗胸部正中切口术创面难愈并发胸骨骨髓炎，能显著促进窦道封闭、创面愈合，缩短住院时间。

EPO是一种可加快细胞成熟、分化及增殖的细胞因子，可为创面恢复提供大量氧气和营养成分，促进新生血管及组织肉芽组织形成，对慢性创面愈合具有良好效果[13]。CRP、TNF-α均为重要的炎症因子，可有效反映机体的炎症反应[14]。本研究结果显示，两组治疗前血清、NF-κB、EPO水平差异无统计学意义，治疗后观察组血清CRP、TNF-α低于对照组而EPO水平高于对照组。提示PRP能降低炎性因子水平、提高EPO水平，进而促进窦道封闭、创面愈合，从而提高胸部正中切口术后创面难愈并发胸骨骨髓炎的疗效。另外，PRP含有高浓度的白细胞和纤维蛋白原，在血小板在激活后会释放转化生长因子β、胰岛素样生长因子、血小板源性生长因子、表皮生长因子、血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子等多种生长因子，这些生长因子可刺激细胞增殖、合成代谢，促进骨与软组织修复，故创面愈合效果更好。因此，我们认为胸部正中切口术后创面难愈并发胸骨骨髓炎患者采用PRP治疗能显著促进创面愈合、减轻炎症反应、提高血清EPO水平，从而提高疗效。