脑卒中患者出院后延续性护理模式探究

李华清，黄 琼，利春玲，陈晓君

（湛江中心人民医院，广东 湛江 524003）

据报道[1-2]，脑卒中已成为我国居民致残和致死的首因，脑卒中导致的躯体残疾、社会角色和社会地位改变，不仅严重影响患者生活质量，而且使患者产生一系列心理障碍。目前，80%的脑卒中患者会在病情稳定后返回家庭，由其家属进行后期康复护理[3]。然而，出院患者仍遗留较多健康问题，其家属普遍缺乏专业知识，导致家庭护理困难，甚至出现疾病复发和意外。本课题尝试将以医院为基础的延续性护理模式应用于脑卒中康复期患者，旨在改善出院后患者的焦虑、抑郁情绪，提高其日常生活活动能力。延续性护理是面向有医疗性护理需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理服务的延续[4]。我们对这种新型护理模式进行了一年多的探索，获得了一定经验，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2017年6—12月我院内一、二科脑卒中患者94例作为研究对象，均经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血或脑梗死偏瘫。纳入标准：（1）住院治疗后病情稳定出院；（2）家住市区或附近，签署知情同意书；（3）无精神病和痴呆症；（4）能正常沟通。排除标准：生命体征不平稳或合并严重并发症者。男59例，女35例，年龄39～82岁，平均年龄（73.83±2.68）岁。病因：脑出血55例，脑梗死39例。偏瘫部位：左侧54例，右侧40例。根据随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组（各47例），两组患者在性别、年龄、病因、偏瘫部位等方面比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，按患者症状和生活能力进行分级护理，给予生活照料、饮食和活动指导、康复训练、心理辅导等，预防压疮、肺部感染等并发症。出院后3个月内，护士电话回访两次，根据需求提供上门服务，叮嘱患者每月到脑卒中专科门诊复查一次，共3次。

1.2.2 观察组 实施以医院护理为基础的延续性护理，也就是说住院期间除了实施常规医疗、护理措施外，还在出院前两天根据患者症状、康复状况、自理能力、思想动态等制订个性化延续性护理计划。患者由一名护士全程负责监督和随访，持续干预至出院后3个月。具体如下：（1）成立延续性护理小组，组成多学科团队。课题小组由一名副主任护师牵头，邀请本科室工作5年以上的护师4名及主治医师、康复师、心理医生各一名，共同组成多学科延续性护理团队。课题主持人对小组成员进行统一培训，并制订小组活动计划，为入选患者建档，收集患者一般资料以及有关指标信息，如血压、血糖、心率、体重指数、肢体活动功能、自理能力等，录入患者信息管理系统。（2）培训照护者，提高其照护能力。于出院前一周，提供出院准备服务，评估患者身体状况、护理问题和照护者照护能力以及患者出院后的起居环境。对照护者缺失的相关知识予以重点讲解，指出用药、锻炼、饮食、预防并发症等方面的注意事项，降低患者出院后可能面临的风险。（3）制订个性化康复训练方案，延续医院治疗。根据患者康复状况、运动功能和自理能力，制订个性化康复训练方案，叮嘱其出院后继续进行肢体、语言、生活能力等训练。不同康复阶段进行不同项目训练，如①Bobath握手法上举患肢训练：每次做50～100下，每天3次；②屈髋伸膝与伸髋屈膝两动作交替训练：每次各20下，每天3次；③日常活动能力训练，用患肢完成刷牙、进食、穿衣等动作，每天3次；④借助工具离床活动或室外散步：每次30 min，每天4次。（4）电话和入户访视，延伸护理服务。出院前责任护士将电话随访和上门访视的安排告知患者及其照护者，满足其出院后健康教育需求，提供及时和针对性服务。（5）健康小讲课，现场分享和答疑。定期举办脑卒中知识讲座，由主任医师、副教授等专家授课，内容包括脑卒中防治常识和出院后照护及随访等方面的知识，以图片、视频配合简单的文字解说，通俗易懂，使不同知识层次的患者都能理解，每次授课时间为30 min，专家现场答疑解惑。（6）建立微信群，搭建交流平台。建立“医护之窗”微信群，患者在群内沟通，分享经验，既可获取同伴的支持，又可与医护人员直接交流，使康复过程中遇到的问题得到及时解答，从而获得社会支持和心理支持。

1.3 效果评价

1.3.1 焦虑和抑郁情绪评定 采用抑郁自评量表（SDS）和Zung氏焦虑自评量表（SAS）[5]评价患者主观感受。每个量表包括20个项目，采用4级评分法：“1”表示没有或很少时间有，“2”表示小部分时间有，“3”表示相当多时间有，“4”表示绝大部分或全部时间有。将20个项目的总分乘以1.25得标准分（T分），＜50分为正常，50～59分为轻度焦虑或抑郁，60～69分为中度焦虑或抑郁，≥70分为重度焦虑或抑郁。

1.3.2 日常生活活动能力评定 包括基本生活活动能力（BADL）和辅助生活活动能力（IADL）[6]评定。BADL反映较粗大的运动功能，包括自理活动（如进食、洗澡、穿衣、如厕等）和功能性移动（如床上活动、行走、上下楼梯等），总分＞60分表示患者基本可以自理，40～60分表示需要帮助，20～39分表示需要照顾，＜20分表示生活完全不能自理。IADL反映较精细的运动功能，是对患者日常生活（包括社交）能力的评估，包括自理活动、括约肌控制、转移、行进、交流、社会认知6个方面。采用功能独立性评定（FIM）量表对IADL进行评定，得分越高，功能独立性越强，最高126分，最低18分。

1.4 数据处理

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，以（±s）表示计量资料，行t检验，P＜0.01表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者SDS和SAS评分比较

干预前两组SDS和SAS评分无显著性差异（P＞0.05），干预后观察组SDS、SAS评分分别为（52.17±4.96）分和（48.23±4.33）分，明显低于对照组的（58.04±3.51）分和（55.09±4.68）分，组间差异具有显著性（均P＜0.01），见表1。

表1 干预前后两组SDS和SAS评分比较（±s，分）

表1 干预前后两组SDS和SAS评分比较（±s，分）

组别 例数 SDS SAS干预前47 47干预前 干预后 干预后观察组对照组t值P值60.19±4.42 59.83±4.64 0.316 0.753 52.17±4.96 58.04±3.51 7.898 0.000 57.21±2.49 56.89±2.30 0.635 0.529 48.23±4.33 55.09±4.68 8.281 0.000

2.2 两组患者BADL和IADL评分比较

干预前两组患者BADL和IADL评分无显著性（P＞0.05），干预后观察组为（68.26±3.47）分和（81.21±5.94）分，明显高于对照组的（55.98±6.13）分和（69.55±3.69）分，组间差异具有显著性（均P＜0.01），见表 2。

表2 干预前后两组BADL和IADL评分比较（±s，分）

表2 干预前后两组BADL和IADL评分比较（±s，分）

组别 例数 BADL IADL干预前47 47干预前 干预后 干预后观察组对照组t值P值54.04±4.59 55.13±4.60 1.065 0.292 68.26±3.47 55.98±6.13 11.082 0.000 66.80±2.24 67.64±2.92 0.771 0.445 81.21±5.94 69.55±3.69 11.562 0.000

3 讨论

3.1 延续性护理可有效改善患者焦虑、抑郁情绪

由于脑卒中致残率和复发率高，后果严重，患者往往对生活失去信心，出现不同程度的焦虑、抑郁情绪。本研究根据延续性护理理念和脑卒中患者需求，制订延续性护理方案：建立延续性护理档案，派专人跟进，提供一对一护理服务；培训照护者，提高其照护能力，保证患者从医院到家庭安全过渡；帮助患者制订家庭康复计划，避免康复训练中断；电话或家庭随访，提供及时服务，及早发现疾病恶化先兆；开办知识讲座，专家授课，增加患者防治知识；借助微信交流，获取同伴支持。脑卒中患者多为老年人，普遍存在文化程度低、看问题偏激、治疗依从性差、不能坚持康复训练的问题。课题组选派一名护士全程跟进，直至患者出院后3个月。积极宣传、手把手传授，讲解康复训练在脑卒中治疗中的重要性，告诫患者必须按时服药和坚持运动。此外，对照护者进行指导，使其掌握简单的救护知识，懂得如何预防并发症（压疮、肺部感染），督促患者进行康复运动，协助患者参与社交，扩大其生活范围，使其在康复的同时感受生活的乐趣。此外，患者在家休养，还可节省医疗费用，减轻家庭负担。本课题根据患者心理特点和康复需求，邀请专科主治医师、康复师、心理医生加入延续性护理团队，使患者得到心理辅导和康复指导，建立良好医患关系，美化医疗环境，减轻患者焦虑、抑郁情绪。如表1所示，干预前两组SDS和SAS评分无显著性差异（P＞0.05），干预后观察组各项评分均明显低于对照组，组间差异具有显著性（均P＜0.01）。

3.2 延续性护理可有效提高患者日常生活活动能力

据报道[7]，有55%～75%的脑卒中患者存在上肢功能障碍，严重影响日常生活活动能力，由于肢体功能恢复速度较慢，随着患者出院、康复指导的中断，其肢体功能训练积极性逐渐下降。本课题尝试将延续性护理模式应用于出院患者，在患者出院前两天为其制订康复计划，不同阶段进行不同项目训练，叮嘱患者严格按计划执行，由照护者督促和协助。此外，建立延续性护理档案，医护人员在随访中若发现患者康复无进展，则认真查找原因，了解是否存在依从性差或训练方法错误，并进行相应调整。科室定期举办脑卒中知识讲座，图文并茂、通俗易懂，使患者收获满满。患者通过电话、微信等方式互动。由于措施到位，康复效果显著。对照组应用传统护理模式，患者出院后只能通过门诊复查来延续治疗，导致其出院后得不到专业的康复指导，可能引发各种并发症，增加再入院率，康复效果不理想。如表2所示，干预前两组BADL和IADL评分无显著性差异（P＞0.05），干预后观察组BADL和IADL评分均明显高于对照组，组间差异具有显著性（均P＜0.01）。

3.3 体会

随着医学模式的转变，护理工作内涵不断深化，外延服务不断拓展。本课题通过多种途径对出院患者进行干预，让患者在医护人员的指导下进行康复锻炼，提高其日常生活活动能力，成为对社会及家庭有用的人。在延续性护理中，护士不再采取传统模式，而是扮演患者的同伴和教育者角色，对患者进行宣教与康复指导。本研究证明，延续性护理模式可提高患者自信心、自理能力和生活质量。但延续性护理在我国起步晚，目前尚处于探索阶段，对脑卒中患者采取延续性护理干预也只是尝试行为，其护理体系还不完善[8]。本次研究样本量较少，跟踪时间短，存在一定局限性，还需继续深入探索。