桂枝茯苓汤联合激素治疗小儿原发性肾病综合征疗效及对患者血清炎性因子的影响*

张雪丽，刘翠华， 厉洪江，田 明，吴丽娟，曹广海

郑州大学附属儿童医院(郑州儿童医院)肾脏风湿科(郑州 450000)

主题词 肾病综合征/中西医结合疗法 儿童 泼尼松/治疗应用 @桂枝茯苓汤

小儿原发性肾病综合征是由多种复杂病因造成肾小球基底膜通透性增高，使得大量蛋白从尿中丢失的一种临床综合征，临床主要表现为三高一低症状，是临床常见的一种儿科肾脏疾病[1-2]。目前，西医通过免疫抑制剂、激素类药可有效的缓解患者病情，但长期服用西药会给患儿带来一定的毒副作用，导致病情反复及不良预后[3]。近年来，随着中医学对该病研究的不断深入，已在该病的临床治疗上取得了长足的进步[4]。本研究主要探讨桂枝茯苓汤联合激素治疗小儿原发性肾病综合征的疗效及对患儿血清炎性因子的影响,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2016年7月至2017年6月期间收治的70例小儿原发性肾病综合征患者为研究对象。采用随机数字表分组法将患儿分为对照组和观察组，各35例。对照组中男21例，女14例；年龄3～14岁，平均年龄(6.58±1.34)岁；病程5 d～2个月，平均病程(11.94±2.23)d。观察组中男20例，女15例；年龄4～14岁，平均年龄(6.77±1.32)岁；病程6 d～2个月，平均病程(11.64±2.21)d。两组年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

西医诊断标准：符合《肾脏疾病鉴别诊断与治疗学》中相关诊断标准[5]：水肿；1 周内尿蛋白定性及以上不低于3次；低白蛋白血症(血浆白蛋白<25 g/ L)；24 h尿蛋白>50 mg/(kg·d)；高脂血症(胆固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯≥1.70 mmol/L)。

中医诊断标准：中医症候诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[6]中肾病诊断标准，且符合脾肾气虚证及血瘀证相关中医辨证诊断标准。脾肾气虚主证：腰脊酸痛、倦怠乏力、膀胀或纳少、或浮肿；次证：尿频、大便溏、苔白、脉细。血瘀主证：面色昏暗或黧黑、腰痛、舌色有瘀点瘀斑、舌苔有齿痕；次证：脉细、肢体麻木、肌肤甲错。其中脾肾气虚证及血瘀证主证中倦怠乏力必备，其余至少各具备1项，次证中具备1项即可确诊。

纳入标准：①符合上述中医、西医诊断标准；②为首次发病，发病时间< 2周；③年龄< 15岁，具有完整病历资料；④患儿家属知情并签署书面同意书。排除标准：①白细胞计数<4.0×109/L者；②合并严重心、肝、肾功能障碍者；③继发性肾病，造血系统疾病者；④尿蛋白>3.5 g/d，精神疾病，近期接受非甾体类抗炎药及糖皮质激素等相关治疗者。

剔除或脱落标准：①发生严重药物不良反应者；②资料不全者，不能或不愿服用中药者；③治疗依从性差，中途终止治疗退出者；④未按照试验方案规定接受治疗者；⑤因各种原因疗程未结束退出治疗或失访者。

2 治疗方法 所有患儿均给予抗感染、抗凝、利尿以及维持水电解质平衡等基础治疗。对照组患儿激素用9个月～1年，诱导缓解期：泼尼松(国药准字H33021207，规格5 mg)治疗，用量：2 mg/(kg·d)，最大量不超60 mg/d,维持4～6周(尿蛋白转阴后至少再维持两周)，后移行减量为隔日口服，每半月减量2.5 mg，至平台期即减量至0.5～0.75 mg/(kg·d)时，维持2～3月，再逐步减停。

观察组患儿在对照组基础上给予桂枝茯苓汤治疗，方剂组成：山药、桂枝、白茯苓、独活、山茱萸、香附各15 g，黄芪、党参、白术、细辛、丹参、桃仁各12 g，灸甘草6 g。常规开水煎服，1剂/d，3个月后改为隔日1剂，总疗程为12个月。

3 观察指标 按照主症和次症程度(轻度、中度、重度)对应的积分(1分、2分、3分)计算并比较两组患者治疗前、治疗后4、6、12个月后中医证候积分变化情况。观察两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(ALB)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、细胞白介素-13/-6(IL-13、IL-6)变化情况。ALB及hs-CRP采用免疫法进行检测，IL-13及IL-6采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行检测，仪器为BS-480型全自动动生化分析仪(深圳迈瑞医疗)，试剂及试剂盒均来自MSK.BIO公司，检测时严格按照说明书进行。参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定本疗效标准。治愈：治疗后患儿症状、体征消失，肾功能恢复正常，ALB > 40 g/L，24 h尿蛋白定量< 0.15 g；显效：治疗后患儿症状、体征明显缓解，肾功能基本恢复正常，ALB恢复到35～40 g/L或升高50%以上，24 h尿蛋白定量0.2～0.6 g或降低50%以上；好转：治疗后患儿症状、体征有所缓解，ALB恢复到30～35 g/L，24 h尿蛋白定量0.6 g以上；无效：不符合以上标准。有效率=(治愈+显效+好转)/总例数×100%。参考少儿主观生活质量问卷(IsLQ)量表[8]及NS患儿生活质量的研究现状进行精简调整，分别从复发、生长发育、患儿精神、性格的改变及社交活动等方面对患儿治疗前后生活质量进行评价，Cronbach’α系数为0.89，评分越低与患者生活质量越好[7]。

4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析处理数据，ALB、hs-CRP、IL-13及IL-6等计量资料以均数±标准差表示，采用LSD-t检验，计数资料采用例数或者百分率(%)表示，有效率采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患儿治疗前后中医证候积分变化情况 见表1。治疗前两组患儿中医证候积分无明显差异(P>0.05)，治疗4、6、12个月后，两组患儿的中医证候积分均明显下降，且观察组比对照组下降更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患儿治疗前后中医证候积分评分比较(分)

注：与治疗前比较,▲P<0.05;与对照组比较,▽P<0.05

2 两组治疗前后24 h尿蛋白定量及ALB变化比较 见表2。两组治疗前24 h尿蛋白定量、ALB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后24 h尿蛋白定量降低，ALB水平升高(P<0.05)；观察组治疗后24 h尿蛋白定量低于对照组，ALB水平高于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后24 h尿蛋白定量及ALB变化比较

注：与治疗前比较,▲P<0.05;与对照组比较,▽P<0.05

3 两组治疗前后血清炎性因子变化比较 见表3。两组治疗前血清hs-CRP、IL-13及IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后血清hs-CRP、IL-13及IL-6水平均显著降低(P<0.05)，观察组治疗后hs-CRP、IL-13及IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后血清炎性因子变化比较

注：与治疗前比较,▲P<0.05;与对照组比较,▽P<0.05

4 两组临床疗效比较 见表4。两组均未出现明显不良反应。观察组有效率为94.29%(33/35)明显高于对照组74.29%(26/35)，(P<0.05)。

表4 两组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较,▽P<0.05

5 两组患儿治疗前后生活质量比较 见表5。两组治疗前生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后生活质量评分显著升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患儿治疗前后生活质量评分比较(分)

注：与治疗前比较,▲P<0.05;与对照组比较,▽P<0.05

讨 论

小儿肾病综合征为临床儿科常见肾脏疾病，临床以原发性肾病综合征为主，约占总发病率的70～80%，且近年来呈现出不断上升的趋势[9]。该病患者主要表现为明显水肿、蛋白尿升高等特征，并常伴有骨、钙及内分泌代谢异常、感染、静脉血栓等并发症，病情反复缠绵，可进展为慢性肾衰竭[10]。该病发病原因较为复杂，相关报道显示，该病与各种肾小球肾炎、机体免疫、细胞损伤以及炎症反应等有密切的关系[11]。目前，糖皮质激素及免疫抑制剂是该病临床治疗首选，但长期大量服用激素可导致肾脏反复损伤，引起肾萎缩，同时还能对其他免疫器官产生不良影响[12]。

祖国传统医学根据肾病综合征的临床症状，将其归属为“水肿”、“腰痛”等范畴，并根据不同症状可分为“涌水”、“石水”及“风水”[13]。大量尿蛋白为该病的主要临床特征之一，中医学认为，蛋白为体内脾胃所化之精微物质，其正常的运、送、输、布主要依赖于脾肾功能，当机体受到内毒外邪侵袭时，机体脾虚失运、水湿浸表，表现为水肿；肾失开阖，脾运化功能受阻，蛋白精微不能输布四旁而反注于膀胱，表现为蛋白尿[14]。因此，中医认为，该病发病机制与脾、肾功能失调密切相关，其辨证治疗基础为健脾益气、滋阴补肾、活血化瘀为主。本研究桂枝茯苓汤由山药、桂枝、白茯苓、独活、山茱萸、香附、黄芪、党参、白术、细辛、灸甘草等组成。其中，黄芪、党参、山药、白茯苓、白术、香附等益气健脾、利水、渗湿；独活、细辛归肾经，可祛风除湿，痛痹止痛；山茱萸滋补肝肾、抗炎杀菌；灸甘草清热解毒；丹参、桃仁活血化瘀。以上诸药共用具有健脾益气、滋阴补肾、活血化瘀之功。已有研究表明，桂枝茯苓汤可显著提高肾病综合征的临床疗效[15]。细胞因子hs-CRP、 IL-13及IL-6等作为炎症介质在肾病综合征中起到重要作用，它们参与发病，并导致患儿肾小球组织受损，肾小球上皮细胞产生趋化因子，进一步加速炎症进展，促使疾病慢性化，最终出现肾小球硬化以及新月体形成。

综上所述，桂枝茯苓汤联合激素可显著改善小儿原发性肾病综合征患儿高尿蛋白量及水肿等临床症状，降低血清炎症反应水平，提高ALB水平，并改善患儿的生活质量水平，疗效显著。