无痛分娩在临床中的应用

胡静 张琳

[摘要] 分娩疼痛是造成母婴不良妊娠结局和剖宫产率增高的重要原因之一。本文总结分析了分娩时各种镇痛方法的特点，探讨如何缓解产妇分娩时的疼痛，以促进自然分娩，降低剖宫产率。

[关键词] 分娩疼痛；分娩镇痛；无痛分娩；自然分娩

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）18-0156-04

[Abstract] The pain of childbirth is one of the important causes of adverse pregnancy outcomes in maternal and child and high rate of cesarean delivery. This paper reviewed and analyzed the characteristics of various methods of labor analgesia and discussed how to relieve the pain during delivery in order to promote natural childbirth and decrease the rate of cesarean delivery.

[Key words] Pain of childbirth；Labor analgesia；Painless childbirth；Natural childbirth

分娩疼痛是一种产妇在生产过程中必须承受的阵发性、逐渐增强、钝性的生理性疼痛，该疼痛会增加产妇分娩时的痛苦、焦虑与恐惧等不良情绪。近年来，通过对自然分娩对母婴的有利影响及剖宫产术近期远期并发症的了解，二胎政策的开放，越来越多的产妇愿意经阴道分娩，对无痛分娩的需求也越来越高。因对分娩疼痛、待产或分娩过程中未知的恐惧、对新生儿安全的担忧、对麻醉药物安全的顾虑以及对中转剖宫产的顾忌，产妇尤其是初产妇迫切的寻求一种安全有效的分娩镇痛方法，既能减轻宫缩痛，又不会延长产程、对母婴产生不良影响。无痛分娩又称“分娩镇痛”，是指使用各种方法在一定程度上缓解产妇在分娩过程中的疼痛。无痛分娩是产妇享有的权利，做好无痛分娩，可以保障母婴安全，提高产科质量，体现现代社会人文关怀。本文主要討论各产程中无痛分娩的多种方法及意义，有效帮助产妇减轻疼痛，顺利自然分娩，降低剖宫产率。

1 第一产程分娩镇痛的主要方法

1.1 非药物性分娩镇痛

1.1.1 精神预防性分娩镇痛 包括压迫法、按摩法、精神鼓励与支持，可以减轻宫缩带来的疼痛[1]。具体方法为：①压迫法：宫缩时按压耻骨联合、两侧髂前上棘、髂嵴或米氏菱形窝外角，宫缩间歇时停止。②按摩法：宫缩时配合产妇呼吸，吸气时，双手手掌从腹部两侧向中间按摩，呼气时，双手手掌从腹部中间向两侧按摩，与压迫法交替使用。精神鼓励与支持法以苏联巴甫洛夫学说为基础，对产妇进行孕期健康教育，有效缓解产妇紧张、焦虑等不良情绪，减少妊娠期并发症。家庭式待产有家属陪伴满足了产妇的心理需求，降低了产妇与家庭成员的焦虑与恐惧，减轻了成员间的“分离性焦虑”[2]。

1.1.2 导乐 指在分娩过程中，由专业人员全程陪伴产妇，提供技术指导及心理情感支持，配合导乐分娩镇痛仪，来缓解产妇的焦虑情绪、减轻疼痛[3]。从产妇入院开始，导乐师用通俗易懂的语言介绍分娩过程中的生理特性，指导产妇适当摄入营养保持体力，耐心解答产妇及家属提出的问题，使其充分了解自然分娩过程，帮助其消除内心的焦虑与恐惧，建立顺产的信心。在产妇宫口开大3 cm 时使用导乐分娩镇痛仪，根据产妇舒适度调整电流强度，宫口开全时关闭镇痛仪。导乐师需细心观察产妇在分娩过程中的各种状态，如有不良状况时应及时报告医生并进行处理。

1.1.3 自由体位 产妇可以按意愿选择舒适的体位，包括：站、走、坐、蹲、跪、趴、斜靠等。有很多研究表明[4]，产妇体位与妊娠结局有很大关系，在产程中有必要进行体位管理。在产程进入活跃期后，可以把站、坐和蹲等作为主要体位，既能帮助矫正胎方位，使产程缩短，又能有效减少产后出血、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率[5]。这是一种有效促进自然分娩和更人性的产程服务模式，可以有效增加产妇的被尊重感及舒适度，使产妇主动与助产士配合，提高自然分娩率。

1.1.4 音乐疗法 1989年由美国著名音乐治疗家布鲁士提出，主要是利用生理途径以及心理途径来影响人体，能有效消除人们由于社会因素以及心理因素产生的忧郁、紧张、焦虑以及恐惧等心理[6]，使其精神放松、心情愉悦，转移对疼痛的注意力，降低产后抑郁率。根据不同的产程宫缩主要特征及产妇的喜好选择节奏不同的音乐来实施干预，并适时调整音量，根据产妇习惯选择是否佩戴耳机。从产妇规律宫缩到第一产程末，可选取舒缓优美的古典音乐、轻音乐。也有研究认为[7]，在孕32周以后，利用音乐帮助孕妇进行呼吸和放松训练，有助于锻炼进入产程后自我放松的能力，但目前国内外对于音乐干预的时间没有统一的标准。

1.1.5 呼吸镇痛法 现阶段经常运用的呼吸法主要有拉玛泽呼吸法以及腹式呼吸法等[6]。通过对呼吸技巧的有效训练，使产妇呼吸频率和宫缩频率保持一致，使呼吸深度和宫缩强度相互协调，可以有效的转移疼痛，提升产妇疼痛耐受力，还可以有效的减少产后新生儿窒息率和产后出血率[6]。此外，腹式呼吸法还能使产道周边肌肉松弛，促进宫口扩张，加速产程进展。拉玛泽呼吸法具体方法为：在第一产程潜伏期，宫缩时深而慢的吸气、吹蜡烛样慢慢呼气；在第一产程末期、宫口开全之前，宫缩时则是快而浅的吸气、哈气。

1.1.6 针刺镇痛法 属于中国传统医学，其镇痛机制可能与闸门控制理论、神经递质因素（如内源性阿片样肽、多巴胺、去甲肾上腺素等）有关，包括：体针疗法（针刺双侧合谷穴、足三里穴、三阴交穴、次穴及次髎穴）、耳针疗法（针刺耳部子宫穴、神门穴、皮质下穴及肺穴等）、头针疗法（针刺大脑皮质功能在头皮上相应投射区的特点穴位）、腕踝针疗法（针刺双上肢腕部和双下肢踝部）等。针刺镇痛法虽然有一定镇痛效果，但存在镇痛效果不全。目前尚缺乏足够证据证实针刺镇痛法是否对新生儿窒息率无影响及是否可减少缩宫素应用[8]。

1.1.7 经皮神经电刺激镇痛法 通过电针治疗仪进行穴位刺激（如夹脊穴、次髂穴、合谷穴、内关穴、三阴交穴及太冲穴等），可刺激人体产生内源性镇痛物质内啡肽，提高机体痛觉阈值，同时对相应神经根产生刺激，发挥疼痛闸门控制作用，达到分娩镇痛的目的，并且不会导致运动阻滞。此方法简单方便且无创，容易被产妇及家属接受，但是分娩镇痛效果并不理想。

1.1.8 水中分娩 水中分娩作为一种自然分娩方式在国外已有200年历史，它是指分娩发动后，产妇进入特制的分娩池中待产和/或分娩。水中分娩时水流可放松紧张的肌肉，减少儿茶酚胺的释放，能有效缓解疼痛，减轻产妇焦虑，还能避免会阴撕裂[9]。但实施水中分娩时可能出现新生儿潜在风险[10]，如新生儿吸入综合征、感染、低钠血症和酸中毒、体温调节障碍、脐带断裂等。对于水中分娩是否可以缩短产程、增加产后出血、增加母婴感染发生率及新生儿窒息率，目前仍存在争议，建议在密切关注胎心的情况下仅在水中待产，以保证其安全性和有效性[11]。

1.1.9 芳香镇痛法 是指产妇以按摩、沐浴、熏香等方式将由芳香植物所萃取出的精油吸收入体内，可减轻分娩疼痛、缩短产程、降低剖宫产率，但有少数产妇可能出现恶心、头疼等不适。最常用的精油是茉莉和薰衣草精油。

1.1.10 分娩球 分娩球为直径大约55～100 cm有弹性的橡胶球，产妇宫缩时在分娩球上上下、左右弹坐，可以促进胎头与宫颈贴合，加速宫口扩张，有效纠正胎头位置异常[12]，可以缓解会阴部及腰骶部疼痛[13]，放松盆底肌肉，在宫缩间歇期，产妇可骑坐在分娩球上休息。分娩球不仅可以有效转移产妇的注意力，还能减少使用镇痛药物[14]。Taavoni等[15]研究显示，分娩球可以减轻分娩疼痛，却不能缩短宫缩的持续时间以及宫缩间歇期。

1.2 药物性分娩镇痛

椎管内阻滞麻醉用于分娩镇痛是国内外认可的金标准，同时可以缩短活跃期[16]。分为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、蛛网膜下腔麻醉、骶管阻滞麻醉。

1.2.1 硬膜外阻滞镇痛 当产妇宫口开大3～4 cm时，建立静脉通道及心电监测，常规鼻饲吸氧，持续胎心监护，产妇取左侧卧位，由麻醉师在腰3～4间隙进行硬膜外穿刺并置管成功后注入麻醉药物（0.1%罗哌卡因80 mg+0.15 mg芬太尼+生理盐水10 mL），观察5～10 min，产妇自觉疼痛缓解，无全脊麻、低血压、恶心等麻醉不良反应后，镇痛泵维持6～8 mL/h持续给药，根据产妇疼痛程度在安全范围内调整给药的时间和剂量，宫口开全即停止给药。硬膜外鎮痛根据给药方式不同，分为单次法和连续法，但可能增加阴道器械助产[17]。目前临床上最常用的是舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛（PCEA）[18]，而瑞芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）可用于产妇无法配合麻醉体位、恐惧椎管内穿刺或有椎管内阻滞禁忌证等情况。双管法硬膜外分娩镇痛用于胎头位置异常初产妇的分娩结局优于单管法硬膜外分娩镇痛[19]。分娩镇痛时体位：①左侧卧位或半坐卧位：可减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量及心博量，改善胎盘血供。当考虑存在隐性脐带脱垂或脐带受压时，须改变其他体位或抬高臀部以改善胎心率[20]。②自由体位：采用可行走性硬膜外镇痛，使产妇能够下床活动，在安全清醒的状态下参与分娩，维持了正常肺通气，降低氧耗，减少酸中毒，提高了胎盘供氧。

1.2.2 腰硬联合麻醉镇痛 目前临床应用广泛，具体方法为：硬膜外腔穿刺成功后，将腰麻针置入蛛网膜下腔，见有脑脊液回流，注入配好的麻醉药物（0.5%罗哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg），经硬膜外针向头端置入硬膜外导管，30 min后接微量泵，维持剂量为6 mL/h，追加剂量3 mL/次，因其较常见的并发症是低血压，可能导致胎儿缺血缺氧，严重时可能出现新生儿窒息，所以麻醉过程中需密切注意产妇血压变化和胎心变化，根据产妇疼痛的程度及产程进展调节药物剂量，宫口开全停止给药。阿片类镇痛药舒芬太尼与酰胺类局麻药罗哌卡因协同作用，广泛用于国内外腰硬联合阻滞麻醉镇痛，且舒芬太尼起效快、毒副作用小、持续时间长、镇痛作用强于芬太尼，能有效保证产妇心肌氧供[21]。腰硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，镇痛效果较好，肌松良好，对呼吸循环影响较小，用药方便，且副作用较少，能有效缓解疼痛，缩短产程，降低阴道器械助产，促进自然分娩[22-23]，且对产妇的行走能力不造成较大的影响，但目前临床上对于具体药物剂量没有统一的标准。若在待产过程中需要急诊进行剖宫产手术，无需二次麻醉，有效减少新生儿窒息风险。

2 第二产程分娩镇痛方法

产妇取半卧位，采取快而浅的呼吸，双脚蹬在蹬脚架上，大腿尽量外展，两手握产床把手，宫缩时，深吸气屏住，如排便样向下屏气用力，宫缩间歇时，呼气并使双腿放松休息。胎头拨露时，抬高臀部（约5～10 cm），双腿屈曲贴近腹部，有利于产妇更好的掌握屏气用力的技巧，并能有效缓解其紧张而焦虑的情绪。导乐师不断鼓励产妇，指导产妇如何配合呼吸正确用力，适时让产妇进食、进水或能量合剂，以帮助其保持体力。当宫缩不断增强，可选择慷慨激昂的音乐，使产妇精神振奋，增强顺产信心。

3 第三产程分娩镇痛方法

产妇大多可能出现精疲力尽的情况，此时选择热情舒缓的音乐，可以使之精神放松、心情舒畅。药物性分娩镇痛可以有效缓解会阴阴道裂伤或会阴侧切缝合引起的疼痛，此时无需再次行会阴神经阻滞麻醉。

4 无痛分娩各种方法各有利弊，需个性化选择

自然分娩是一个相对漫长的过程，产妇需要承受很大的痛苦及心理折磨，无痛分娩已经逐渐成为一种趋势。无痛分娩包括非药物性分娩镇痛及药物性分娩镇痛。非药物性镇痛具有良好的镇痛效果，对母婴的影响较小，可有效缩短产程、降低剖宫产率，容易被产妇及家属接受[24]，但存在镇痛效果不全的缺点。很多产妇更期望能实现家庭式陪产，家属的全程陪伴可以满足产妇的情感支持及心理安慰，使产妇在陌生的环境中，不会感到孤立无援，有效减少焦虑、恐惧不安、烦躁等不良情绪，但家属对产妇的过度关心及疼惜，也可能会增加无指征剖宫产率，并影响医生对于产程的处理。药物性分娩镇痛虽然有良好的镇痛效果，但可能引起新生儿呼吸抑制，甚至导致新生儿不良结局，我们应充分评估其利弊后慎重选择。有研究显示[25]，产程中采用不同的分娩体位对产程的进展有着重要影响。产程中选择自由体位，可以使产妇感到舒适，减少焦虑、烦躁等负面情绪，有效增加产妇的配合度，加快产程。当出现胎位异常如枕横位或枕后位时，产妇取胎儿背对侧侧俯卧位或同侧侧俯卧位[26]，可使胎方位朝着枕前位旋转，有利于缩短产程，降低剖宫产率。但如果在麻醉镇痛中选择自由体位，需要降低麻醉药物的浓度，影响镇痛效果，同时并不会加快产程，也不会减少阴道器械助产率或剖宫产率，反而可能会出现安全隐患、产妇管理困难，因此美国已经很少使用 “可行走分娩镇痛”。

5 小结

目前国外无痛分娩有100多年历史，而国内无痛分娩的普及率不高。害怕疼痛以及害怕中转剖宫产是很多初产妇直接选择剖宫产的原因，这也是无指征剖宫产率居高不下的主要原因。本文认为，对于具备阴道分娩条件的产妇，应该鼓励其尽量经阴道试产，可选择无痛分娩帮助其有效减轻分娩带来的剧烈疼痛，得到产妇积极的配合，帮助产妇坚定自然分娩的信心。对于高危产妇，建议使用椎管内麻醉无痛分娩，因为有些医院还没有达到现代化产房要求，而且产科麻醉医师缺乏，无法实现5 min 剖宫产，对于高危的产妇及新生儿的抢救造成困难，而使用无痛分娩，可以为急诊剖宫产争取时间，尽量保证母婴安全。有研究表明[27]，腰硬联合麻醉镇痛效果优于单纯硬膜外麻醉镇痛，在剖宫产术中可以有效缩短麻醉起效时间及麻醉至胎儿娩出时间，提高麻醉镇痛效果，对产妇及新生儿无不良影响。无痛分娩并不是绝对无痛，每位产妇对疼痛的主观感受不同，镇痛效果因人而异。理想的无痛分娩是在满足产妇的分娩镇痛需求的基础上，结合多种非药物分娩镇痛方法，减少不必要的产程干预，帮助产妇顺利分娩，降低无指征剖宫产率[28-29]。多种无痛分娩方法已被证实临床安全有效，值得推广应用。

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（收稿日期：2018-01-12）