布鲁氏杆菌脊柱炎的外科治疗

魏奇峰 马克 黄志刚

[摘要] 目的 介紹布鲁氏杆菌性脊柱炎治疗中脊柱外科手术干预治疗技术的新进展，并探讨其可行性和安全性。方法 回顾性分析我院2009年1月～2017年6月收治的布鲁氏杆菌性脊柱炎患者33例的临床资料，其中包括19例患者在术前经正规、联合、有效药物治疗约2～4周，症状及各项感染指标好转后，在脊柱外科行多种组合式手术治疗，其包括病灶清除、椎管减压、植骨融合、内固定及VSD引流术。 结果 手术治疗19例患者入院完善相关CT、MRI等影像学检查，血清菌培养阳性，疾控中心ELISA检测之IgM阳性而获确诊，在药物对症与联合抗菌治疗基础上，7例患者采取微创单纯病灶清除方法，12例患者采取手术病灶清除及植骨融合、后路内固定技术，其中5例先行采取VSD持续引流技术。患者共33例进行随访1～3年，痊愈31例（包括手术患者痊愈19例），好转2例。 结论 在明确诊断布鲁氏杆菌性脊柱炎后，部分疗效欠佳的患者在有效抗菌治疗基础上，正确选择微创手术、后路内固定手术或VSD持续引流手术等多种组合式手术干预治疗，可以缩短疗程，提高治愈率及早期明显改善患者生活质量。

[关键词] 布鲁氏杆菌；脊椎炎；脊柱手术；组合式手术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）18-0001-04

[Abstract] Objective To introduce the new progress of spinal surgical intervention in the treatment of brucellosis spondylitis， and to explore its feasibility and safety. Methods The clinical data of 33 patients with brucellosis spondylitis who were admitted to our hospital from January 2009 to June 2017 were retrospectively analyzed. Of these， 19 patients were treated with regular， combined， and effective medications for about 2-4 weeks before surgery. After symptoms and various indices of infections were improved， a variety of combined surgical treatments in spinal surgery were conducted， including lesion removal， spinal decompression， bone graft fusion， internal fixation and VSD drainage technique. Results 19 patients receiving surgical treatment were given CT， MRI and other imaging examinations upon admission. The serum culture of bacteria was positive. The ELISA detection in the disease control center showed IgM positive and then confirmed diagnosis. Based on drug symptomatic therapy and combined antibacterial therapy， 7 patients were treated with minimally invasive method for removal of lesions. 12 patients were given removal of surgical lesions， bone graft fusion， and posterior internal fixation. Among them， 5 patients were first given VSD continuous drainage technology. A total of 33 patients were followed up for 1 to 3 years， among whom 31 patients were cured （including 19 patients recovered from surgery）， and 2 patients were improved. Conclusion After confirming the diagnosis of brucellosis spondylitis， some patients with poor efficacy have correctly selected multiple combined procedures such as minimally invasive surgery， posterior internal fixation， or VSD continuous drainage surgery on the basis of effective antimicrobial therapy， which can shorten the course of treatment， improve the cure rate and significantly improve the quality of life of patients at early times.

[Key words] Brucellosis；Spondylitis；Spinal surgery；Combined surgery

布鲁氏菌病（brucellosis）是属于一种人畜共患传染病，病变可交叉侵犯多种宿主，主要是由布鲁杆菌引起的系统性及变态反应性疾病。布鲁氏杆菌性脊柱炎（brucellar s pondylitis，BS）是布鲁氏菌病中针对骨关节系统受损的临床表现之一，在临床上也是一种少见的脊柱炎，发生率为2%～53%[1]，由Kulowski和 Vinke在1932年首次描述[2]。近年来，随着地域交流的加快及發展，疫区人畜向全国各地活动范围逐步扩大，导致在非疫区的布鲁氏菌病及布鲁氏杆菌性脊椎炎的发病率有所增加，而实际临床中骨科医师对该病的诊断和治疗缺乏足够的认识，且又与脊椎结核鉴别相对困难，故早期确诊、及时的临床综合治疗具有重要意义。

2009年1月～2017年6月，我院共收治33例布鲁杆菌病患者，其中部分病情复杂、临床疗效欠佳的19例患者给予组合式外科手术干预治疗，手术治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治患者共33例，其中男21例，女12例；中位年龄33.9（27～52）岁。大部分患者均有与疫区的羊、猪、牛等接触史，部分患者曾饮用过未严格消毒的羊牛乳品或食用过来源不明的生牛羊肉史。患者临床表现为间断性发热、乏力、多汗、腰背部酸胀痛、下肢放射痛、四肢多关节疼痛及睾丸肿痛等临床症状。手术治疗19例患者均有典型的腰背部酸胀痛及不同程度神经压迫症状，其中典型神经根性压迫症状12 例（其中ASIA-B 级1 例，ASIA-C 级5 例，ASIA-D 级 6例），主要表现为胸腰段背部的酸胀痛感，多数伴有下肢局部放射痛，少部分伴有不同程度的肌力下降及皮肤感觉障碍；另7例仅表现为单一性胸腰背部酸胀痛。发病部位：单发椎体受累的10 例，双发椎体受累的 7 例，累及三个及以上椎体的2 例；病灶分布腰椎多于胸椎。

所收治患者中的14例患者经对症及正规联合抗菌药物治疗约2～4周后局部症状明显好转缓解，遵医嘱继续巩固保守治疗，其保守治疗包括绝对卧床制动，正规联合抗菌药物治疗，加强物理支持疗法等。手术治疗19例患者经保守治疗临床疗效欠佳，其症状无缓解或逐渐加重，从而进一步采取手术干预治疗。

手术患者术前纳入标准：（1）结合临床表现及体征、X线或CT/MRI等影像学、实验室检查等确诊为布鲁氏杆菌性脊柱炎患者，同时初步排除合并结核感染；（2）经正规联合抗菌药物治疗约2～4周，感染指标无改善、局部症状无缓解或逐步加重的患者；（3）符合脊柱骨质破坏并不稳的手术适应证患者，全身症状进一步相对稳定且无明显手术绝对禁忌证者；（4）签署药物化疗知情同意书和手术风险告知书者。

所有患者术前均行正规联合抗菌药物治疗，本科目前常规联合用药：强力霉素（0.1 g×100 s，江苏瑞年前进制药有限公司，国药准字H32020684）0.1 g/d 首次加倍，利福平胶囊（0.15 g×100 s，广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020771）0.45 g/d，晨起顿服，均符合 Sanford《抗微生物治疗指南》中的用药[3]。并根据个体情况加强病因对症治疗，同时强调改善全身中毒症状及营养支持治疗。

1.2 手术方法

术前根据症状体征及病变部位、神经压迫程度等情况讨论决定手术入路及方式。手术患者采用在气管插管下全身麻醉方式，患者取俯卧位并均采用后方入路，切开以病椎为中心的后正中入路，逐层分离显露病椎节段，充分显露下将病变侵犯的椎间炎性肉芽组织、死骨、脓液等彻底清除，在充分清除后反复以生理盐水彻底冲洗。术中可根据病灶清除程度、椎体缺损稳定性程度等情况决定下步操作方案：如病灶范围小且清除彻底者，可考虑局部留置利福平药物后留置引流管、闭合伤口；如病灶范围虽较大但清除相对彻底者，应首先考虑双钉棒系统内固定及取髂骨行椎间植骨融合手术；如病灶范围较大且清除操作困难或不彻底，应一期先单或双钉棒系统内固定及留置VSD负压引流手术，持续引流约7～10 d，二期再行病灶清除后取髂骨行椎间植骨融合手术。最后术中切口内彻底止血及脉冲枪冲洗，并留置引流管后逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后密切观察生命体征及引流物色、量等指标，定期监测双下肢血运、感觉及运动情况，约24～48 h拔除引流管，约12～14 d伤口拆线。术后约1周内均行 X 线及CT影像学检查，约2～3周内在支具固定下逐步下床康复活动。术后仍继续巩固口服抗布氏杆菌药物治疗，疗程约8～12周；期间定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血沉、超敏CRP等相关指标，每3个月随访时进一步完善 X 线及CT、MRI等影像学检查，并按医院慢性疾病管理随访机制及时完成随访制表及记录。

如术后留置VSD负压引流装置，期间持续中心负压引流，每6～8小时持续灌注生理盐水 500 mL及庆大霉素（8万U，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022058）8～16万U，保持引流管通畅及定期观察记录引流液颜色、总量等指标，待全身情况逐步改善及相关指标进行性好转后可行限期二次手术治疗。

1.4 评价标准

患者随访中均采用美国脊髓损伤神经学分类标准（ASIA）[4]损伤分级评价术前、术后脊髓损伤恢复情况。A 完全性损伤：骶段S4～5无任何运动及感觉功能保留。B 不完全性损伤：神经平面以下，包括骶段S4～5存在感觉功能，但无任何运动功能。C 不完全性损伤：神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力<3级。D 不完全性损伤：神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力≥3级。E正常：感觉和运动功能正常。

1.5 疗效判定标准

（1）痊愈：体温恢复正常，其他临床症状、体征消失，体力和劳动力恢复，布氏杆菌凝集试验阴性。（2）好转：体温恢复正常，其他临床症状、体征消失，体力和劳动能力基本恢复，布氏杆菌凝集试验阴性。（3）无效：治疗前后临床症状、体征无显著变化或无改善者，或治疗后有短时期的症状改善，但停药2周又复发者。

2 结果

所有33例患者中手术治疗19例，患者手术过程顺利且麻醉满意，平均手术时间120（94～176）min；术中平均出血量约为650（500～900）mL；术后平均引流时间4.6（1～10）d；术后平均住院15.6（11～25）d。术中均未伤及周围血管、脊髓神经、内脏器官等组织，局部病灶病理均证实为布鲁杆菌感染；术后随访约1～3年，所有手术患者定期复查X线片或CT，可见内固定位置良好及植骨大部分融合，无复发及其他并发症发生，其中12 例典型的神经根性压迫症状患者，术后ASIA评分：B级1例术后恢复至C级；C级5例术后恢复至D级2例、E级3例；D级6例术后恢复至E级5例。根据随访结果分析，手术治疗的19例患者全部痊愈；保守治疗的14例患者痊愈12例，好转2例。

3 讨论

3.1 流行病学及病因

布鲁氏菌病是由布鲁氏菌感染引起的人畜共患性全身传染病之一。其病菌通过接触破损的皮肤黏膜，或进食被污染的乳制品、肉类等方式，传播宿主人体内发病。近年来城市中该病的发病率有所增高，亦因食用未经消毒灭菌羊牛乳品或进食涮牛羊肉所致，也成为食源性疾病。

3.2 诊断依据

布鲁氏杆菌性脊柱炎的诊断标准尚未统一。在实际临床中，根据患者的流行病学史、临床症状及体征、影像学表现、实验室检查等依据，初步可明确诊断，但最终通过局部的组织活检病理确诊[5]。

3.2.1 临床表现 布鲁氏杆菌病临床表现不一，常见的主要有弛张型热、多汗、乏力、关节痛和肝脾淋巴结肿大等症状，多数以累及骨关节系统而就诊的患者比较常见，在部分慢性发病的患者中往往其症状和体征均缺乏临床特异性。

3.2.2 实验室检查 可采用血清凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验来协助明确诊断及鉴别诊断。其血清凝集试验达到1∶160 以上才会具有诊断参考价值；补体结合试验阳性及抗人球蛋白试验阳性，对慢性布病的诊断有较高特异性；而最终确认诊断仍需检查出致病的病原体[6-7]。

3.2.3 影像学特点 特异性的影像学表现对诊断非常重要。布鲁氏杆菌脊柱炎表现大多数为椎间盘炎为主，其椎体边缘虫蚀样骨质破坏，一般椎体无明显压缩或只有轻度楔变大，且其周围可见骨质硬化，椎体缘骨质增生明显并呈鸟嘴样，可形成骨桥，但一般周围无明显死骨，椎间隙变窄改变往往不明显；另椎旁可见条状或梭形软组织影，范围较小，其椎体小关节也会出现不规则骨质破坏，关节间隙进行性变窄，甚至消失；椎体前缘或后缘可见部分韧带骨化（图1、2）。脊柱X线平片是临床首选检查方法，CT是布鲁氏杆菌性脊柱炎的重要检查手段，MRI是布鲁氏杆菌性脊柱炎诊断的重要补充，特别是X线平片及CT不能明确诊断或检查阴性而疑诊为早期病例时MRI显得尤为重要（图3、4）；对于合并下肢功能障碍时可完善肌电图检查。

3.3 治疗

3.3.1 非手术治疗 （1）绝对卧床休息及制动，加强护理及营养支持疗法。（2）抗生素应用原则：依据培养药敏结果可选择相对安全、长期、足量、联合的抗生素；目前较理想的方案为①一线用药：口服强力霉素 45 d，肌内注射链霉素 14 d，或庆大霉素7 d取代链霉素，符合 Sanford《抗微生物治疗指南》中的首选用药[3]； ②二线用药：口服强力霉素和利福平45 d[8-9]。（3）中医中药治疗：治疗原则是扶正固本，活血化瘀，蠲痹活络及清热利湿等[10-11]。

3.3.2 微创手术治疗 适应于单纯椎间盘破坏或伴有椎旁脓肿者，与手术相比单纯病灶清除及置管引流具有以下优点：（1）在微创操作下达到尽可能清除病灶的目的；（2）病灶留置引流冲洗，并局部应用抗生素治疗；（3）既可促进愈合并明显缩短治疗病程，以改善患者生活质量。相关学者研究发现[12]，布鲁杆菌性脊柱炎的患者采用介入方法经皮穿刺椎间盘病灶清除术，在其椎间隙置管冲洗，并引流局部脓性渗出液，同时术后经留置导管局部给药，操作方便且十分有效，术后2～3周即可拔管，局部治疗效果良好。

3.4 组合式手术治疗

3.4.1 手术指征 相关学者研究发现[13]，布鲁杆菌性脊柱炎患者均有顽固腰背痛，2 例伴有神经根痛，l 例不完全性截瘫，均行手术治疗，其中 l 例椎间盘炎明显的患者行后路椎间盘抽吸术，2例行后路神经根减压后外侧融合术，1 例行前路病灶清除脊柱重建术，同时应用抗生素治疗3 ～9 个月，平均随访 3 年，术后即刻腰背疼痛缓解，神经根痛和不完全性截瘫逐渐恢复至痊愈。该作者认为布鲁杆菌脊柱炎的手术适应证为：（1）脊柱炎症状明显，伴有顽固性腰背痛；（2）合并神经根痛；（3）发生病理性骨折；（4）椎旁脓肿明显。杨新明等[14]认为布鲁杆菌性脊柱炎手术指征为：（1）椎旁脓肿或腰大肌脓肿；（2）椎间盘破坏；（3）脊柱不稳定；（4）脊髓和神经根受压；（5）混合感染者。

3.4.2 手术方式的选择 （1）单纯后路病灶清除术：本手术方式适合于早期疾病诊断及时，破坏病灶较局限，反复伴随腰背痛或合并神经根痛的患者；部分内科治疗效果较好，但后期腰背部症状改善不明显的患者也可选择此方式治疗。本手术组其中7例采取微创单纯病灶清除方式术后愈合优良。（2）后路病灶清除术、植骨融合、椎弓根钉内固定术：患者大多数曾误诊误治后局部病灶进行性扩大[14-15]，明确诊断时已出现反复腰背痛及不同程度神经损伤症状，在保证内科药物治疗有效情况下可采用此方式（图5、6），一是病灶干预清除提高疗效及减少复发，二是恢复脊柱稳定性减少后期畸形。（3）一期病灶清除+VSD引流術和二期植骨融合、椎弓根钉内固定术：此类患者多见于全身情况相对较差、对药物敏感性欠佳、就诊较晚的患者，除腰背痛及神经损伤症状外均伴有椎旁脓肿出现，大部分经内科治疗后周围脓肿改善不明显，病程明显延长及稳定性恢复差，此类应尽早联合手术治疗以缩短病程及提高后期生活质量。

综上，随着地域流动性加大、宠物人士的增多，目前布鲁氏菌病脊柱炎在非疫区的发病率明显增加，需要引起临床医生的足够重视，以尽量减少误诊误治；同时应根据患者情况和疾病本身特点，尽量采用综合治疗方案，即在内科治疗有效的情况下可尽早采用多种组合式手术方式干预治疗，以提高治愈率和减少复发、改善生活质量。

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（收稿日期：2018-01-25）