二甲双胍联合门冬胰岛素治疗妊娠期糖尿病患者的疗效及对妊娠结局和新生儿的影响

骆俏珍 范蕾

[摘要] 目的 探討二甲双胍联合门冬胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM）患者的疗效及对妊娠结局和新生儿的影响。方法 选取2014年1月～2017年8月妇产科门诊就诊确诊并拟在我院分娩的GDM患者140例，随机分为观察组和对照组。两组孕妇均予以健康教育、饮食控制及运动干预等基础治疗。对照组孕妇在此基础上加用门冬胰岛素治疗，在晚餐前于皮下注射，开始剂量为0.25 IU/（kg·d），后根据血糖水平增减2 IU。观察组在对照组基础上加用二甲双胍治疗，开始剂量0.5 g/次，2次/d，逐渐加量至2500 mg/d，两组孕妇均使用至妊娠结束。观察并比较两组孕妇治疗至分娩时的血糖控制及妊娠结局和对新生儿的影响。 结果 治疗至分娩时，两组孕妇FBG、2 hPG和HbA1C水平较前明显下降（P<0.05或 P<0.01），且观察组孕妇较对照组下降幅度更明显（P<0.05）。观察组孕妇的剖宫产、子痫前期、蛋白尿、早产和胎膜早破的发生率低于对照组（P<0.05）；观察组新生儿窒息、低血糖、黄疸、呼吸窘迫和巨大儿的发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 二甲双胍联合门冬胰岛素治疗GDM孕妇的疗效确切，能明显改善糖代谢指标，能降低母婴不良妊娠结局。

[关键词] 妊娠期糖尿病；二甲双胍；门冬胰岛素；妊娠结局；新生儿

[中图分类号] R714.256 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of metformin combined with insulin aspart in the treatment of gestational diabetes mellitus（GDM） and its effect on pregnancy outcomes and newborn. Methods 140 patients with GDM who were diagnosed in the outpatient clinic of gynecology and obstetrics in our hospital from January 2014 to August 2017 were selected. They were randomly divided into observation group and control group. Both groups of pregnant women were given basic treatment such as health education， diet control and exercise intervention. The pregnant women in the control group were given insulin aspart on this basis. It was injected subcutaneously before dinner， with the starting dose of 0.25 IU/（kg·d）. The dose was increased or decreased for 2 IU according to blood glucose level. The observation group was given metformin on the basis of the control group， with the starting dose of 0.5 g/time， twice a day. The dose was gradually increased to the amount of 2500 mg/d. Both groups of pregnant women were given the dose until the end of pregnancy. The blood glucose control and maternal and neonatal adverse pregnancy outcomes and impact on newborn were observed and compared between the two groups of pregnant women from treatment to delivery. Results From the time of treatment to delivery， the levels of FBG， 2 hPG， and HbA1C in the two groups of pregnant women were significantly lower than before （P<0.05 or P<0.01）. The decrease in the pregnant women in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The incidence rate of cesarean section， preeclampsia， proteinuria， premature delivery and premature rupture of membranes was lower in the observation group than in the control group（P<0.05）； the incidence rate of neonatal asphyxia， hypoglycemia， jaundice， respiratory distress， and macrosomia was lower in the observation group than in the control group（P<0.05）. Conclusion Metformin combined with insulin aspart in the treatment of GDM pregnant women is effective， which can significantly improve the glucose metabolism indicators， and can reduce maternal and neonatal adverse pregnancy outcomes.

[Key words] Gestational diabetes mellitus （GDM）； Metformin； Insulin aspart； Pregnancy outcome； Newborn

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠中晚期较常见的并发症之一，其发病率约1%～5%，如不能及时有效控制，可增加围产儿及孕产妇的风险，导致胎儿畸形甚至流产，对母婴的身心健康造成严重影响，严重时威胁母婴安全[1，2]。因此，在围产期保健期间一旦早期确诊为GDM，则应积极治疗控制血糖，是减少其不良妊娠结局的关键[3，4]。以往临床对GDM主要采用胰岛素治疗，但单用胰岛素治疗常难以得到理想的血糖控制效果，特别是对存在胰岛素抵抗患者[5]。二甲双胍是一种临床常用的胰岛素增敏剂，可更有效改善肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性，辅助胰岛素治疗GDM具有一定的效果，但其对妊娠结局的影响国内外报道较少[6]。本研究观察了二甲双胍联合门冬胰岛素治疗GDM患者的疗效及对妊娠结局及新生儿的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取GDM患者140例，均为2014年1月～2017年8月我院妇产科门诊确诊孕妇。纳入标准[7]：（1）与《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（2007版）》中的GDM诊断标准相符[8]；（2）单胎；（3）经过控制饮食、运动等方式控制血糖不理想，需药物治疗。排除标准[9]：妊娠前孕妇有糖尿病病史或糖尿病家族史。采用随机数字表将140例GDM孕妇分为两组各70例，两组孕妇的年龄、孕次、体重和孕周等基线资料比较差异无显著性。见表1。

1.2 治疗方法

两组孕妇均予健康教育、饮食控制及运动干预等基础治疗。对照组孕妇在此基础上加用门冬胰岛素（诺和诺德制药公司，规格3 mL/300 IU，国药准字J20050097）治疗，在晚餐前于皮下注射，开始剂量为0.25 IU/（kg·d），后根据血糖水平增减2 IU。观察组在对照组基础上加用二甲双胍（中美上海施贵宝制药公司，规格：0.5 g，国药准字 H20023370）治疗，开始剂量0.5 g/次，2次/d，逐渐加量至2500 mg/d，两组孕妇均使用至妊娠结束。观察并比较两组孕妇治疗至分娩时的血糖控制及妊娠结局和对新生儿的影响情况。

1.3 观察指标

1.3.1 血糖控制情况测定 采用日立7600-010全自动生化分析仪测定空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）和糖化血红蛋白（HbA1C）3项指标，评估孕妇的血糖控制情况。

1.3.2 母婴不良妊娠结局 孕妇方面包括剖宫产、子痫前期、蛋白尿、早产和胎膜早破等；新生儿方面包括巨大儿、新生儿窒息、低血糖和新生儿黄疸等。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇血糖控制情况比较

治疗前两组孕妇FBG、2 hPG和HbA1C水平比较相均衡（P>0.05）。治疗至分娩时，两组孕妇FBG、2 hPG和HbA1C水平较治疗前明显下降（P<0.05或P<0.01），且观察组孕妇较对照组下降幅度更明显（P<0.05）。见表2。

2.2 两组妊娠结局比较

观察组剖宫产、胎膜早破、早产、蛋白尿和子痫前期的发生率较对照组更低（P<0.05）。见表3。

2.3 两组新生儿结局比较

观察组新生儿窒息、低血糖、黄疸和巨大儿的发生率较对照组更低（P<0.05）。见表4。

3 讨论

GDM是指孕妇妊娠前未存在糖尿病或糖耐量异常，而在妊娠期发现的糖尿病，是一种妊娠期常见的合并症，如血糖没有得到有效控制，会给孕产妇以及围产儿带来较大的危害，增加妊娠并发症的发生率，增加母婴的死亡率，严重危害母婴健康。GDM对母婴的不良影响和程度主要与孕妇的病情和血糖控制密切相关，病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿近远期并发症仍较高[10，11]。高血糖可引起孕妇血管壁病变，血管内皮显著增厚使得管腔逐渐变细，相应的组织供血量相对不足，增加剖宫产率，引起子痫、蛋白尿、早產和胎膜早破等并发症的发生率；葡萄糖经过胎盘可引起胎儿窒息、低血糖、黄疸、呼吸窘迫和巨大儿等并发症大，严重危害婴儿健康[12-14]。因此，高血糖是GDM孕妇造成不良母婴结局的关键性因素，早期诊断并采用积极有效的治疗措施控制血糖水平可有效改善母婴结局。

在胰岛素问世之前GDM的母体死亡率高达27%～30%，胎儿围产期的死亡率>40%。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。门冬胰岛素是一种通过基因重组技术，利用酵母生产的短效胰岛素，具有起效更快，持续作用时间更短等优点，可更好控制患者的餐后血糖，降低低血糖的发生率，虽然门冬胰岛素在GDM患者中具有一定的效果，但由于部分GDM孕妇存在胰岛素抵抗情况，临床上往往需联合使用胰岛素增敏剂进行治疗[15，16]。

二甲双胍是一种双胍类口服降血糖药，主要通过延缓葡萄糖由胃肠道的摄取，减少葡萄糖经消化道的吸收；能提高人体胰岛素的敏感性而增加周围组织对葡萄糖的利用；抑制肝过度的糖原异生，降低肝糖输出，从而降低血糖。二甲双胍还可降低胰岛素抵抗的需求，不但近期可降低异常升高的血糖，还可保护胰岛β细胞功能，减少孕妇产后发生2 型糖尿病的几率。二甲双胍口服给药，降糖过程较温和，对健康人体无明显降血糖作用，一般不发生低血糖现象[17-19]。苏佳伶等[20]研究发现二甲双胍联合门冬胰岛素治疗GDM可更有效控制患者血糖水平，降低不良妊娠结局的发生率，改善母婴结局。本研究结果示治疗至分娩时，观察组孕妇FBG、2 hPG和HbA1C下降幅度较对照组更明显，提示二甲双胍联合门冬胰岛素治疗GDM患者的疗效优于单用的门冬胰岛素治疗，能明显改善孕妇的糖代谢指标，有利于血糖及糖化血红蛋白的控制。同时研究还发现观察组孕妇的剖宫产、蛋白尿、早产、胎膜早破、子痫前期、低血糖、新生儿窒息、黄疸、呼吸窘迫和巨大儿的发生率低于对照组，提示二甲双胍联合门冬胰岛素治疗GDM患者能降低孕妇和新生儿的不良妊娠结局，具有良好的预防GDM的不良妊娠结局作用。我们推测认为GDM孕妇在门冬胰岛素治疗的基础上加用二甲双胍治疗，不仅通过可改善患者的糖代谢指标，有利于血糖及糖化血红蛋白的控制，而且可能通过改善胰岛素抵抗，提高人体胰岛素的敏感性和胰岛β细胞功能，从而降低不良妊娠结局的发生率，改善母婴结局。

总之，二甲双胍联合门冬胰岛素治疗GDM孕妇的疗效确切，能明显改善糖代谢指标，降低母婴的不良妊娠结局。

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（收稿日期：2018-01-16）