腹腔镜下RAMPS与改良Appleby术在胰体尾癌切除中的应用

李海峰，陆子鹏，涂 敏，陈建敏，卫积书，郭 峰，林 凯，苗 毅，高文涛

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029)

胰体尾癌起病隐匿，恶性程度高，手术切除率较低，仅为5%～10%[1]。患者预后较差，5年总体生存率<5%[2]，术后局部复发率可达50%[3]。手术切除是唯一可能治愈胰体尾癌的方式，是否为R0切除是术后局部复发的主要原因，也是影响患者预后最重要的因素。针对术后局部复发患者的CT影像重建得到的热点图，发现复发部位主要集中在腹腔动脉(celiac artery，CA)、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)中轴线周围[4]。由于胰体尾部癌常见CA、肝总动脉(commom hepatic artery，CHA)、SMA侵犯及局部淋巴结、神经转移，侵犯包绕CA、SMA也是NCCN指南中胰体尾癌能否切除的主要判断标志，因此提高CA、SMA周围的廓清率是胰体尾癌能否切除、能否达到R0切除的关键。

传统远端胰体尾联合脾脏切除术(distal pancreatosplenectomy，DPS)一直被认为是根治胰体尾癌的标准术式。2003年Strasberg等[5]首先报道了胰体尾癌的新术式——根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)。其特点包括：(1)根治性：彻底清扫第1站淋巴结；(2)顺行性：解剖自右向左，术中较早控制动脉、静脉及淋巴回流；(3)模块化：降低后腹膜切缘阳性率，提高R0切除率。其手术层面包括(图1A)：(1)前RAMPS：切除面位于Gerota筋膜后方，适于肿瘤未侵犯胰腺后包膜的患者；(2)后RAMPS：切除面位于Gerota筋膜后方、肾上腺后方，适于肿瘤侵犯胰腺后包膜的患者[6]。国内外胰腺外科医师积极开展开放与腹腔镜RAMPS，在保证手术安全性的同时，提高了R0切除率，并有望改善患者预后[7-10]。1953年Appleby等[11]报道了1例根治性胃癌切除术中联合腹腔干切除术，后将其命名为 Appleby手术；1976年日本名古屋大学医学院Nimura等[12]将Appleby手术首先应用于胰体尾的扩大根治术，由于切除了腹腔干，肝脏与胃的血供严重受影响；1991年Hishinuma等[13]改进了手术方式，即保留胃的改良Appleby手术——联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术(distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection,DP-CAR)，适于肿瘤侵犯包绕腹腔干，但未侵及肝固有动脉(hepatic artery，HA)、SMA，且 CA根部、CHA与胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)分叉处未见肿瘤浸润的患者，即可在根部结扎切断CA，在CHA与GDA分叉处的中枢侧结扎并切断CHA，从而保留向肝的动脉血流。DP-CAR为胰体尾恶性肿瘤侵犯CA、CHA患者提供了手术机会。日本一项多中心回顾性对比分析DP-CAR与标准DPS手术组，结果显示DP-CAR组总体并发症发生率增加，但围手术期死亡率并未增加；因DP-CAR组患者肿瘤总体分期较晚，无病生存期与总体生存期均低于DPS组[14]。改良Appleby手术为胰体尾恶性肿瘤侵犯CA的患者提供了手术机会，且可获得较高的R0切除率，配合术后辅助化疗可延长生存期。同时，胰体尾癌患者术前常合并顽固性腰背疼痛，改良Appleby术式切除了腹腔神经丛、神经节，可获得较好的止痛效果，明显改善患者的生活质量[15]。2011年Cho等[16]完成首例全腔镜下改良Appleby手术。

经国内外胰腺外科医师的探索实践，RAMPS与改良Appleby手术安全、可行。因此我们针对胰体尾癌侵犯CA、CHA，开展了腹腔镜下RAMPS与改良Appleby术式(图1B、图1C)相结合的手术入路流程。

1 技术流程

总体切除流程可分为三步，以1例胰体尾癌伴CA、CHA、脾动脉(splenic artery，SA)局部包绕的患者为例，此患者虽有CA的360°包绕，但肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)、SMA未被侵犯。

(1)患者取头高足低位。脐下取1.0 cm纵行切口穿刺入腹，建立气腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下分别于左、右侧锁骨中线与腋前线中点肋缘下2 cm处做0.5 cm、1.0 cm切口，左、右侧腹直肌旁平脐点上方2 cm处做1.0 cm切口，穿刺Trocar，置入手术器械。(2)行腹腔探查。首先排除腹腔转移，然后探查肿瘤侵犯情况，本例肿瘤包绕CA、CHA及SA起始部，试验性阻断CHA，1～2 min后可见明显HA搏动，确保肝脏及胃有充足的血供。(3)于胰腺下缘解剖游离胰腺，分离显露SMV。游离胰腺上缘，显露门静脉(portal vein，PV)、CHA，悬吊CHA。①于胰腺颈部置入EC60(蓝钉)直线型切割缝合器切断胰腺。②将胰腺向左牵起，显露脾静脉(spleen vein，SV)，置入EC60(白钉)直线型切割缝合器闭合离断SV。③头侧暴露CHA(图2)，在保留GDA发出根部的前提下，EC60(白钉)直线型切割缝合器闭合离断CHA。④SV离断后，容易显露SMA根部，打开SMA动脉外鞘，左侧180°骨骼化SMA，并将其周围神经淋巴纤维结缔组织一并游离，向上剥离至CA表面，清扫SMA与CA夹角处神经纤维结缔组织，继续向上切断CA附近神经节，显露CA自腹主动脉发出根部(图3)。继续向上，EC60(白钉)直线型切割缝合器闭合离断CA。⑤自CA、CHA、SV离断后，继续沿腹主动脉表面、向左侧模块化游离左侧肾上腺，于肾前筋膜深面游离胰体尾远端，至脾门处，离断脾周韧带，完成胰腺体尾部、脾脏的游离，移除标本(图4)。脐下取长约6 cm纵行切口，取出标本。

图1 A：RAMPS手术径路(引用自Mitchem JB,Hamilton N,Gao F,et al.J Am Coll Surg,2012,214(1):46-52.)；B：黑色虚线表示改良Appleby手术切除范围；黑色实线表示血管切除位置；C：术后侧支循环(肠系膜上动脉→胰十二指肠动脉→胃十二指肠动脉→肝固有动脉)

图2 切断胰腺、离断SV后暴露CHA、 图3 骨骼化SMA，清扫SMA与CA 图4 移除标本，清扫完成后的术GDA、HA，并准备离断CHA夹角处神经纤维结缔组织后显野(CA stump：腹腔干断端；露CA根部，并准备离断CACHA stump：肝总动脉断端；Aorta：腹主动脉；Pancreas stump：胰腺断端)

2 讨 论

胰体尾癌容易侵犯周围CA，决定可切除性的动脉侵犯标准应以深度、而非以周径为判断标准；对于动脉包绕周径广、侵犯程度深的患者，经评估后可行联合动脉切除。改良Appleby手术离断CA、CHA，形成SMA→胰十二指肠动脉弓(胰十二指肠下动脉→胰十二指肠上动脉)→GDA→HA侧支循环，提供肝脏动脉血供。Miyakawa等[17]认为，术中夹闭CHA后1 h内血氧饱和度如恢复至60% ，则无需行血管重建；Mittal等[18]认为，术中夹闭CA后，如CHA压力下降>25%，则需行血管重建。因此行改良Appleby手术前应做好术前及术中评估，预计术后肝脏、胃供血不足时，术前可行CHA栓塞，以使胰十二指肠动脉弓代偿性扩张，或术中行血管重建。笔者体会，肝脏存在PV、CHA双重血供，在保证PV血流的前提下，保留GDA、HA的向肝血流，很少造成术后肝功能异常及胆汁瘤形成。

随着手术指征的扩大，腹腔镜手术已达到开放手术的切除规范；同时采用适合腹腔镜特点的手术入路。我们开展的腹腔镜下RAMPS与改良Appleby术结合的手术方式安全、可行，充分发挥了腹腔镜的视角优势，并具有以下优点：(1)利于预先判断肿瘤动脉侵犯情况，评估可切除性；(2)解剖自右向左进行，术中较早切断胰腺、控制动静脉；(3)动脉优先入路，打开SMA动脉外鞘向上剥离至CA起源处，清扫第10、11、18组淋巴结及第9组淋巴结、中心区域淋巴结；(4)切除更加容易，可提高切除率；(5)腹腔镜手术固有优势，如出血少、切口小及疼痛较轻、术后康复快等。

此术式兼具RAMPS与改良Appleby术的特点，使肿瘤切除更加容易，且并未增加并发症发生率，可获得较高的R0切除率。但此术式对患者生存预后的改善仍需进一步研究。